23. Master High-Yield: Gaps Críticos y Síndromes Transversales

Referencia de máster en modo rápido | Lo que falta entre farmacología, intervencionismo y consulta real Última actualización: 2026-07-06

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

AAS ácido acetilsalicílico (aspirina) · ACNES síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal · ACT terapia de aceptación y compromiso · AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AINE antiinflamatorio no esteroideo · AL anestésico local · ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · ATM articulación temporomandibular · BZD benzodiacepina · CDC Centers for Disease Control and Prevention (EE. UU.) · CIMA Centro de Información online de Medicamentos (AEMPS) · CRPS síndrome de dolor regional complejo · DN4 cuestionario DN4 (cribado de dolor neuropático) · ECG electrocardiograma · EMA Agencia Europea de Medicamentos · ESRA European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · EVA escala visual analógica del dolor · FDA Food and Drug Administration (EE. UU.) · FR frecuencia respiratoria · GI gastrointestinal · HTA hipertensión arterial · IASP International Association for the Study of Pain · ICD-11 Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión · IM intramuscular · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina · IV intravenoso · LAST toxicidad sistémica por anestésicos locales · MME equivalente de miligramos de morfina (al día) · MSK musculoesquelético · NICE National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) · NRS escala numérica del dolor (numeric rating scale) · OA osteoartritis (artrosis) · OUD trastorno por consumo de opioides (opioid use disorder) · PRF radiofrecuencia pulsada (pulsed radiofrequency) · RCP reanimación cardiopulmonar · RF radiofrecuencia · RM resonancia magnética (nuclear) · SDRC síndrome de dolor regional complejo · SIJ articulación sacroilíaca (sacroiliac joint) · SNC sistema nervioso central · TCA antidepresivos tricíclicos (tricyclic antidepressants) · TCC terapia cognitivo-conductual · UCI unidad de cuidados intensivos · VO vía oral

§1 Taxonomía de dolor crónico que debes dominar

1.1 ICD-11 / IASP en una tabla

Categoría Traducción clínica Ejemplos Error frecuente
Dolor crónico primario Dolor como enfermedad, con impacto desproporcionado o sin lesión suficiente Fibromialgia, dolor lumbar primario, CRPS, dolor pélvico primario Buscar una lesión única hasta iatrogenizar
Cáncer-relacionado Tumor, metástasis, tratamiento oncológico Óseo, visceral, plexopatía, mucositis Infratratar por miedo a opioides
Postquirúrgico/postraumático Persiste >3 meses tras cirugía/trauma Herniorrafia, toracotomía, mastectomía, amputación Confundir con "dolor normal" indefinido
Neuropático Lesión/enfermedad somatosensorial Radiculopatía, NPH, diabética, central postictus Dar AINEs como base única
Cefalea/orofacial secundaria Dolor craneofacial crónico por entidad definida Neuralgias, ATM, cefalea cervicogénica No cribar red flags
Visceral secundario Víscera u órgano como generador Pancreatitis, endometriosis, cistitis intersticial Tratar solo pared abdominal
Musculoesquelético secundario Hueso, articulación, tendón, músculo OA, artritis, fractura, tendinopatía Tratar imagen degenerativa leve

Regla de máster: el diagnóstico completo incluye categoría ICD-11 + mecanismo + generador + impacto funcional + factores mantenedores.

1.2 Dolor nociplástico: cuándo decirlo

A favor En contra
Dolor difuso o regional desproporcionado Déficit neurológico focal progresivo
Hipersensibilidad al tacto/presión/ruido/luz Fiebre, pérdida de peso, cáncer activo no estudiado
Fatiga, sueño no reparador, niebla mental Inflamación objetiva clara
Comorbilidad colon irritable, migraña, vejiga dolorosa Imagen con compresión concordante y déficit
Mala respuesta a procedimientos periféricos repetidos Dolor estrictamente mecánico y localizado

Frase útil: "El dolor es real, pero el volumen del sistema nervioso está demasiado alto. El tratamiento es bajar sensibilidad y recuperar función."

§2 Fibromialgia y síndromes de sensibilización central

2.1 Diagnóstico operativo

Dominio Qué preguntar
Dolor generalizado 4 de 5 regiones corporales o dolor multifocal persistente
Síntomas Fatiga, sueño no reparador, niebla cognitiva, cefalea, colon irritable
Duración >3 meses
Exclusión razonable No hay otra enfermedad que explique mejor todo el cuadro
Impacto Trabajo, ejercicio, sueño, ánimo, vida social

2.2 Manejo escalonado de alto rendimiento

Pilar Prescripción práctica
Educación Explicar sensibilización sin negar el dolor
Ejercicio Empezar por dosis tolerable: caminar, fuerza ligera, agua; progresión lenta
Sueño Horarios, apnea si sospecha, retirar estimulantes/sedantes inútiles
Psicología TCC/ACT si catastrofización, miedo-evitación, trauma o depresión
Fármacos Duloxetina si ánimo/dolor; amitriptilina baja si insomnio; pregabalina si sueño/ansiedad seleccionada
Evitar Opioides crónicos, benzodiacepinas crónicas, infiltraciones seriadas sin diana

2.3 Lo que no debes hacer

2.4 Fenotipado y herramientas de sensibilización central

Herramienta Uso Nota
Central Sensitization Inventory (CSI) Cribado de carga nociplástica; ayuda a fenotipar Autoinforme, no diagnóstico por sí solo [C] (Mayer/Neblett, 2012)
painDETECT / DN4 Cribado de componente neuropático coexistente Complementan, no sustituyen exploración [B]
QST (quantitative sensory testing) Investigación/casos complejos: hiperalgesia, sumación temporal No rutinario en clínica general [C]

Perla de máster: fibromialgia y sensibilización central no excluyen una nocicepción periférica tratable coexistente (OA, radiculopatía). Fenotipo mixto es la norma; tratar ambos ejes [B] (EULAR, Macfarlane 2017).

2.5 Fármacos con mejor evidencia y los que fallan

Con evidencia Sin evidencia / desaconsejados
Duloxetina, milnaciprán, amitriptilina, pregabalina [A] (EULAR 2017) AINEs en monoterapia, opioides potentes, corticoides [A]
Ejercicio como pilar de mayor evidencia [A] Gabapentina: evidencia más débil que pregabalina en FM ⚠️ verificar

§3 Dolor visceral y pélvico crónico

3.1 Mecanismos clave

Mecanismo Traducción clínica
Convergencia viscerosomática Dolor referido a pared abdominal, espalda, pelvis o muslo
Sensibilización visceral Hiperalgesia a distensión normal: colon, vejiga, útero
Neuroinflamación periférica Endometriosis, pancreatitis, cistitis
Suelo pélvico hipertónico Dolor con sedestación, coito, defecación, micción
Componente autonómico Náusea, sudoración, urgencia urinaria, vasomotor

3.2 Abordaje por síndrome

Síndrome Pistas Plan inicial Técnicas posibles
ACNES Dolor focal pared abdominal, Carnett positivo Confirmar con bloqueo local Infiltración nervio cutáneo, PRF/crio si refractario
Pancreatitis crónica Epigastrio a espalda, alcohol/litiasis, malabsorción Digestivo, enzimas, neuromodulador Plexo celíaco/esplácnico seleccionado
Endometriosis/dolor pélvico Cíclico, dispareunia, disquecia Gine, hormonal, suelo pélvico Hipogástrico superior, impar, pudendo según fenotipo
Cistitis intersticial/vejiga dolorosa Dolor con llenado, urgencia/frecuencia, cultivos negativos Urología, dieta, suelo pélvico, amitriptilina Neuromodulación sacra/tibial; bloqueos seleccionados
Prostatodinia/CPPS Dolor perineal, eyaculatorio, urinario, estrés Urología, alfa-bloq si LUTS, suelo pélvico Pudendo/impar si neuralgia o dolor perineal
Neuralgia pudenda Dolor sentado, mejora de pie, no despierta por noche Criterios Nantes, suelo pélvico Bloqueo pudendo diagnóstico, PRF seleccionada

3.3 Carnett y pared abdominal

Resultado Interpretación
Dolor aumenta o se mantiene al contraer abdomen Pared abdominal probable
Dolor disminuye al contraer abdomen Visceral profundo más probable

Perla: ACNES se pierde a menudo. Un bloqueo con anestésico local en el punto gatillo cutáneo puede ser diagnóstico y terapéutico.

§4 Dolor crónico postquirúrgico y postraumático

4.1 Factores de riesgo

Paciente Cirugía/trauma Perioperatorio
Dolor preoperatorio, ansiedad, catastrofización, opioides previos Toracotomía, mastectomía, amputación, hernia, artroplastia, columna Dolor agudo mal controlado, lesión nerviosa, complicaciones

4.2 Fenotipos frecuentes

Fenotipo Ejemplo Tratamiento
Neuropático focal Neuroma, intercostobraquial, ilioinguinal Lidocaína/capsaicina, coadyuvante, bloqueo diagnóstico
Mecánico estructural Prótesis dolorosa, pseudoartrosis, hardware Imagen y cirugía/trauma si causa corregible
Miofascial secundario Guarding crónico, puntos gatillo Rehabilitación, punción seca/infiltración
Nociplástico Dolor expandido, fatiga, sueño Educación, ejercicio, TCC/ACT, evitar escalada invasiva

4.3 Amputación: muñón vs miembro fantasma

Dolor Clave Manejo
Muñón Local, cicatriz, neuroma, prótesis Revisar prótesis, eco, bloqueo, tratamiento neuroma
Fantasma Sensación en miembro ausente Terapia espejo/GMI, gabapentinoide/IRSN/TCA, neuromodulación en refractario

4.4 CRPS: criterios de Budapest (recordatorio operativo)

Diagnóstico clínico (no por imagen). Requiere síntomas en ≥3 categorías y signos en ≥2 al explorar, sin otra causa que lo explique mejor [A] (Harden/IASP Budapest).

Categoría Ejemplos
Sensorial Hiperalgesia, alodinia
Vasomotor Asimetría de temperatura o color
Sudomotor/edema Edema, cambios de sudoración
Motor/trófico Debilidad, temblor, distonía, cambios en piel/uñas/pelo

Perlas: gammagrafía y RM apoyan pero no diagnostican; rehabilitación funcional precoz es el pilar [B]; evitar inmovilización; bloqueo simpático solo si responde y facilita rehabilitación [C].

§5 Dolor agudo y unidad de dolor agudo

5.1 Organización mínima

Elemento Debe existir
Ronda diaria EVA/NRS en reposo y movimiento, náusea, sedación, respiración, bloqueo motor
Protocolos PCA, epidural, catéter perineural, rescate, antiemético, laxante
Alertas FR <10, sedación excesiva, bloqueo motor progresivo, hipotensión, fiebre, déficit
Registro Dosis, bolos, intentos PCA, efectos adversos, plan de retirada
Coordinación Anestesia, enfermería, cirugía, farmacia, rehabilitación

5.2 PCA opioide: lo esencial

Parámetro Enfoque
Candidato Paciente capaz de entender y pulsar; dolor moderado-severo esperado
Orden Bolo, lockout, dosis máxima/hora; basal solo en pacientes seleccionados
Monitorización Sedación, FR, SpO2 si riesgo, náusea, prurito, retención urinaria
Error peligroso Familia/enfermería pulsa por el paciente
Retirada Cuando tolera VO y dolor controlado en movimiento

5.3 Epidural postoperatoria

Vigilar Acción
Hipotensión Valorar simpatectomía, volemia, bajar concentración
Bloqueo motor nuevo/progresivo Parar infusión y descartar hematoma/compresión
Dolor unilateral Revisar catéter, bolos, migración
Fiebre/dolor espalda Pensar infección/absceso
Anticoagulación Seguir protocolo ASRA/ESRA y centro para inserción/retirada

5.4 Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)

Emergencia obligada en cualquier bloqueo/infusión con AL.

Fase Signos Conducta
Pródromos Sabor metálico, acúfenos, mareo, agitación, parestesia peribucal Parar inyección, pedir ayuda, O2 [A] (ASRA LAST checklist)
Progresión Convulsiones, depresión SNC Vía aérea/O2, benzodiacepina para convulsión, evitar propofol a dosis altas si inestable [A]
Cardiovascular Bradicardia, bloqueo, arritmia ventricular, colapso RCP + emulsión lipídica 20% (bolo + perfusión) [A]; reducir dosis de adrenalina (≤1 µg/kg) ⚠️ verificar posología

Prevención: dosis máxima ponderada, aspiración fraccionada, dosis test, marcador intravascular, evitar inyección rápida. Bupivacaína = mayor cardiotoxicidad [A]. Tener kit lipídico y protocolo visible donde se pinche.

5.5 Síndrome serotoninérgico e interacciones de máster

Combinación de riesgo Consecuencia Conducta
Tramadol/tapentadol + ISRS/IRSN/IMAO/triptán Síndrome serotoninérgico; tramadol además baja umbral convulsivo Vigilar clonus, hiperreflexia, hipertermia, agitación [B]
Tramadol + metabolizador CYP2D6 variable Analgesia impredecible (profármaco) No fiar como base única en genotipo desconocido [C]
Metadona / ondansetrón / haloperidol combinados Prolongación QT, torsades ECG basal y en escalada; revisar QTc [B]
Gabapentinoide + opioide + BZD Depresión respiratoria sinérgica Evitar triple asociación; alerta FDA/EMA [A]
ISRS/IRSN + AINE/antiagregante Riesgo hemorragia GI Protección gástrica, revisar necesidad [B]

§6 Poblaciones especiales

6.1 Anciano frágil

Riesgo Ajuste
Caídas/sedación Evitar BZD, iniciar gabapentinoides y opioides a dosis bajas
ERC oculta Calcular TFGe, no fiarse solo de creatinina
Polifarmacia Deprescribir antes de añadir
Deterioro cognitivo Escalas observacionales, cuidador, instrucciones simples
Estreñimiento Profilaxis activa si opioide

6.2 Insuficiencia renal

Preferir Evitar/ajustar
Paracetamol, buprenorfina, fentanilo, hidromorfona con cautela AINEs si TFGe baja, morfina/codeína en ERC avanzada, gabapentinoides sin ajuste

6.3 Insuficiencia hepática

Riesgo Ajuste
Metabolismo reducido Dosis más bajas y espaciadas
Coagulopatía Procedimientos neuroaxiales con extrema cautela
Paracetamol Reducir máximo diario según contexto y alcohol
AINEs Evitar en cirrosis/descompensación por renal/GI

6.4 Embarazo y lactancia

Situación Enfoque
Dolor musculoesquelético Medidas físicas, fisioterapia, paracetamol si indicado
AINEs Evitar especialmente en tercer trimestre; Verificar ficha y obstetricia
Opioides Solo si necesario, corto plazo, coordinar obstetricia
Intervencionismo Evitar fluoroscopia si no imprescindible; eco preferente
Lactancia Verificar compatibilidad fármaco a fármaco

6.5 Pediatría

Principio Aplicación
Escala por edad FLACC, caras, NRS según desarrollo
Dosis por peso No extrapolar dosis adultas
Familia Instrucciones claras y prevención de sobredosis
Crónico Evitar medicalización excesiva; escuela, sueño, psicología

6.6 Trastorno por uso de sustancias

Situación Conducta
Adicción activa no tratada Coordinar adicciones; evitar opioide crónico aislado
Buprenorfina/metadona por OUD No suspender bruscamente; plan perioperatorio coordinado
Dolor agudo real Tratar dolor, pero con límites, monitorización y equipo
Conductas aberrantes Documentar, revisar contrato terapéutico, seguridad

6.7 Buprenorfina perioperatoria y naloxona

Escenario Conducta actual
Buprenorfina por OUD y cirugía programada Tendencia actual: continuar buprenorfina y añadir agonista pleno para el dolor agudo, no suspender rutinariamente [B] (consenso perioperatorio reciente ⚠️ verificar edición)
Dolor agudo con buprenorfina a bordo Agonista pleno titulado puede requerir dosis mayores por alta afinidad; multimodal y regional [B]
Alta con opioide en paciente de riesgo Coprescribir naloxona domiciliaria y educar a conviviente [A] (CDC 2022)
Metadona por OUD Mantener dosis, coordinar con programa; QTc si escalada [B]

§7 Fármacos coadyuvantes menos obvios

Fármaco/grupo Dónde encaja Riesgo
Carbamazepina/oxcarbazepina Neuralgia trigémino, descargas paroxísticas Hiponatremia, interacciones, rash
Lacosamida Neuropático refractario seleccionado PR/QT, mareo, coste
Topiramato Migraña, dolor neuropático seleccionado Cognición, pérdida peso, litiasis
Baclofeno Espasticidad, dolor central con espasmo Sedación, retirada peligrosa
Tizanidina Espasmo muscular seleccionado Hipotensión, sedación, hepatotoxicidad
Clonidina Simpático, abstinencia, adyuvante regional Hipotensión, bradicardia
Dexmedetomidina UCI/perioperatorio, adyuvante experto Bradicardia, monitorización
Cannabinoides Dolor neuropático/refractario seleccionado donde legal/disponible Mareo, cognición, psicosis, conducción; marco regulatorio local
Ketamina (subanestésica) Dolor agudo refractario, tolerancia opioide, perioperatorio, crónico seleccionado Disociación, alucinación, HTA/taquicardia, uropatía crónica; entorno monitorizado [B]
Lidocaína IV perfusión Neuropático refractario, perioperatorio seleccionado Toxicidad AL, cardiotoxicidad; protocolo y monitorización [C]
Mirtazapina Insomnio + náusea + caquexia oncológica; adyuvante Sedación, apetito/peso [C]
Mexiletina Neuropático con canalopatía/mala respuesta seleccionada Arritmia, GI; cribado cardíaco [C]

7.1 Equianalgesia y rotación opioide (principios de seguridad)

Principio Aplicación
Convertir a MME/OME antes de rotar Base común para comparar y dosificar [A]
Reducir por tolerancia cruzada incompleta Bajar la dosis calculada (típicamente 25–50%) al rotar y titular al alza [B] ⚠️ verificar factor por fármaco
Metadona = no lineal Ratio depende de dosis previa, riesgo acumulación y QT; solo manos expertas [B]
Tablas de conversión discrepan Usar tabla local/ficha técnica y titular; nunca conversión ciega [A]
Vía y biodisponibilidad Ajustar VO↔IV (p. ej. morfina) según ratio validado [A]

§8 Seguridad no cubierta en profundidad

8.1 Contraste y anafilaxia

Antes Durante/después
Alergia previa, asma, mastocitosis, beta-bloqueantes Urticaria, broncoespasmo, hipotensión, vómitos
Tener adrenalina, oxígeno, vía IV si riesgo Anafilaxia: adrenalina IM, ABC, fluidos, emergencias
Usar contraste no iónico si procede Documentar reacción y contraste usado

8.2 Cefalea pospunción dural

Pista Manejo
Cefalea ortostática tras punción neuroaxial Hidratación/analgesia/cafeína como puente
Persistente o incapacitante Parche hemático epidural si indicado
Atípica, déficit, fiebre Imagen/urgencias: descartar hematoma, meningitis, trombosis

8.3 Consentimiento medicolegal de alto valor

Documenta siempre:

8.4 Corticoides en intervencionismo espinal

Punto Regla
Transforaminal cervical/torácica Preferir corticoide NO particulado (dexametasona) por riesgo de embolia/infarto medular con particulados [A] (FDA/ASRA multisociety)
Carga sistémica Hiperglucemia (avisar a diabético), supresión eje HPA, insomnio, rubor, HTA transitoria [B]
Frecuencia/dosis Limitar dosis acumulada y número de infiltraciones/año; densidad ósea en riesgo [B]
Interacción vacunas/infección Posponer si infección activa; considerar timing vacunal [C]

8.5 Anticoagulación y procedimientos neuroaxiales/profundos

Concepto Regla operativa
Estratificar por riesgo del procedimiento Alto riesgo (neuroaxial, plexo profundo) vs bajo riesgo; guía específica por fármaco [A] (ASRA/ESRA)
Suspensión/reanudación Intervalos según fármaco y función renal; consultar tabla ASRA/ESRA vigente ⚠️ verificar horas exactas por fármaco
Decisión compartida Riesgo trombótico de suspender vs hematoma; coordinar con cardiología/hematología [A]
Antiagregantes AAS a dosis baja suele permitir muchos procedimientos; clopidogrel/ticagrelor requieren ventana [B]
Vigilancia post Déficit neurológico nuevo = hematoma hasta descartar: RM urgente + neurocirugía [A]

8.6 Banderas rojas neurológicas y de derivación urgente

Signo Sospecha Acción
Retención/incontinencia, anestesia en silla de montar, déficit bilateral Síndrome de cola de caballo RM urgente + cirugía; ventana horaria [A]
Déficit motor progresivo tras neuroaxial Hematoma/absceso epidural Parar infusión, RM urgente [A]
Fiebre + dolor espinal + déficit Absceso epidural Hemocultivos, RM, antibiótico, cirugía [A]
Dolor torácico/abdominal desgarrante, síncope Emergencia no-dolor (aorta, isquemia) No etiquetar como dolor crónico; urgencias [A]

§9 Ruta de estudio tipo máster, pero usable

Semana Bloque Resultado esperado
1 Consulta, taxonomía, red flags, exploración Hacer una primera visita completa
2 Farmacología y opioides Prescribir y retirar con seguridad
3 Columna y MSK Diferenciar radicular/facetario/SI/OA/miofascial
4 Ecografía, fluoro, bloqueos, RF Saber indicación, no necesariamente ejecutar solo
5 Neuropático, CRPS, cefaleas Diagnóstico sindrómico y algoritmo
6 Oncológico, intratecal, paliativo Dolor severo y final de vida
7 Nociplástico, pélvico, visceral, postquirúrgico Evitar sobreintervención y orientar equipos
8 Seguridad, anticoagulación, complicaciones No hacer daño y saber cuándo parar

§10 Fuentes y verificación

Verificación: capítulo capstone creado para cerrar dominios pendientes de la matriz curricular y orientado a práctica clínica. Contenido contrastado contra fuentes marco IASP/ICD-11, NICE, EULAR, CDC, BOE y CIMA-AEMPS. Las dosis concretas y condiciones de prescripción deben confirmarse siempre en ficha técnica local y protocolo del centro.

Guía de referencia rápida personal. No sustituye el juicio clínico individualizado ni los protocolos del centro