06. Opioides Complejos, Adicción, Psicología del Dolor, Peritaje y Protocolos en España¶
Objetivo práctico: manejar consultas difíciles: opioides crónicos, sospecha de uso problemático, deprescripción, catastrofismo, miedo-evitación, incapacidad laboral y marco español de prescripción.
Complementa: Cap. 05 farmacología, Cap. 21 no farmacológico, Cap. 22 seguridad, Cap. 02 consulta clínica.
Regla: el objetivo es función y seguridad, no "dolor cero".
Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)
ACT terapia de aceptación y compromiso · AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AINE antiinflamatorio no esteroideo · AP anteroposterior (proyección radiológica) · BPI inventario breve del dolor (Brief Pain Inventory) · CDC Centers for Disease Control and Prevention (EE. UU.) · CIMA Centro de Información online de Medicamentos (AEMPS) · CRPS síndrome de dolor regional complejo · ECG electrocardiograma · EVA escala visual analógica del dolor · GAD-7 escala de trastorno de ansiedad generalizada (7 ítems) · IM intramuscular · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina · IT intratecal · MME equivalente de miligramos de morfina (al día) · NICE National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) · NRS escala numérica del dolor (numeric rating scale) · OUD trastorno por consumo de opioides (opioid use disorder) · PCS escala de catastrofización del dolor (Pain Catastrophizing Scale) · PHQ-9 cuestionario de salud del paciente (cribado de depresión) · RM resonancia magnética (nuclear) · SCS estimulación de la médula espinal (spinal cord stimulation) · SDRC síndrome de dolor regional complejo · SII síndrome del intestino irritable · SNC sistema nervioso central · TCC terapia cognitivo-conductual
§1 Opioid Stewardship en Consulta de Dolor¶
1.1 Antes de iniciar opioide crónico¶
| Pregunta | Si la respuesta es no |
|---|---|
| ¿Diagnóstico y generador razonables? | Revaluar antes de prescribir |
| ¿Alternativas no opioides probadas o contraindicadas? | Optimizar multimodal |
| ¿Objetivo funcional medible? | No iniciar sin objetivo |
| ¿Riesgo de OUD/sedantes evaluado? | ORT/entrevista, revisar alcohol/benzodiacepinas |
| ¿Plan de salida si no funciona? | Definir taper antes de iniciar |
Contrato clínico no punitivo: - Un prescriptor. - Una farmacia. - No escaladas telefónicas no planificadas. - Revisión funcional y efectos adversos. - Naloxona si riesgo respiratorio, dosis alta, sedantes o antecedente de sobredosis.
1.2b Herramientas de cribado de riesgo¶
| Herramienta | Uso | Nota |
|---|---|---|
| ORT (Opioid Risk Tool, Webster 2005) | Cribado de riesgo de conducta aberrante antes de iniciar | [C] sensible pero autoinforme; no excluye por sí solo |
| SOAPP-R | Predicción de uso problemático | [C] cribado, no diagnóstico |
| COMM | Monitorización en paciente ya en opioides | [C] seguimiento longitudinal |
| PDMP / receta electrónica (SNS, Nodo-SNS) | Detectar múltiples prescriptores/farmacias, duplicidades | ⚠️ verificar acceso e interoperabilidad autonómica |
| DSM-5 (2 de 11 criterios/12 meses) | Diagnóstico de OUD; leve 2-3, moderado 4-5, grave ≥6 | [A] estándar diagnóstico (APA, 2013) |
Ningún test sustituye la entrevista clínica y el seguimiento. [D]
1.2 Reevaluación de opioide ya iniciado¶
| Dominio | Continuar si | Cambiar/taper si |
|---|---|---|
| Dolor | Reducción significativa | Sin beneficio sostenido |
| Función | Camina/trabaja/duerme mejor | Función igual o peor |
| Seguridad | Sin sedación, caídas, hipogonadismo, estreñimiento grave | Eventos adversos |
| Conducta | Uso estable y pactado | Pérdida de control, escaladas, mezcla sedantes |
Frase útil: "No estoy retirando tratamiento por desconfiar de ti; lo retiro porque el balance beneficio-riesgo ya no sale a favor."
§2 Deprescripción y Tapering¶
Indicaciones de taper: - Falta de mejora funcional. - Sedación, caídas, apnea, hipogonadismo, estreñimiento refractario. - Dosis alta sin beneficio. - Uso concomitante de benzodiacepinas/alcohol. - Sospecha de OUD, derivando sin abandono.
Ritmo orientativo [A] (CDC 2022; VA/DoD 2022): - Tratamiento de meses-años: reducir 5-10% cada 2-4 semanas (taper lento). - Uso muy prolongado / dosis alta: incluso 10% al mes puede ser más tolerable; individualizar. [B] - Si abstinencia intensa o empeora función: pausar, no necesariamente revertir. - Opioide corto: considerar pasar a formulación estable antes de taper. - Metadona/fentanilo: taper experto, más lento.
⚠️ No retirar de forma brusca ni forzada en paciente estable dependiente: el descenso rápido/involuntario se asocia a crisis de abstinencia, descompensación de salud mental, sobredosis y suicidio (CDC 2022 revierte explícitamente el mensaje de "límites rígidos" de 2016). [A] Taper voluntario y consensuado siempre que sea posible. [A] Considerar rotación a buprenorfina como alternativa al taper clásico en dolor crónico con tolerancia/hiperalgesia o riesgo de OUD. [C]
Abstinencia: | Síntoma | Manejo | |---------|--------| | Rinorrea, lagrimeo, sudor | Educación, clonidina si protocolo | | Diarrea | Loperamida si no contraindicación | | Insomnio | Higiene sueño, evitar benzodiacepina crónica | | Dolor rebote | Explicar hiperalgesia/withdrawal, no rescates ilimitados | | Ansiedad | Seguimiento estrecho, psicología, técnicas respiratorias |
Escala objetiva: COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) para graduar severidad y guiar manejo. [B] Adyuvantes de abstinencia [B]: - α2-agonista: clonidina (vigilar hipotensión/sedación); lofexidina aprobada específicamente para abstinencia (⚠️ verificar disponibilidad en España). [B] - Sintomáticos: loperamida (diarrea), AINE (mialgias), antieméticos, hidroxicina/trazodona (insomnio) evitando benzodiacepinas. [D]
2.5 MME, umbrales e hiperalgesia¶
- MME (morfina-equivalente diario): usar para cuantificar riesgo, no como límite rígido. Riesgo de sobredosis crece de forma continua; los umbrales 50 y ≥90 MME/día son puntos de mayor cautela/reevaluación, no techos absolutos (CDC 2022 retira los límites duros de 2016). [A]
- Conversión / rotación: aplicar reducción por tolerancia cruzada incompleta 25-50% sobre la dosis equianalgésica calculada; titular al alza según respuesta. [A]
- Metadona: ratio no lineal, aumenta con dosis previa; prolongación QT → ECG basal y en escaladas. Conversión por experto. [A]
- Tapentadol / tramadol: componente noradrenérgico/serotoninérgico → riesgo de síndrome serotoninérgico con ISRS/IRSN/IMAO y descenso del umbral convulsivo; tramadol es profármaco CYP2D6 (respuesta variable). [B]
- OIH (hiperalgesia inducida por opioides): dolor difuso que empeora al subir dosis, alodinia; sospechar en escaladas sin beneficio → reducir/rotar (buprenorfina), no aumentar. [C]
§3 Sospecha de Trastorno por Uso de Opioides¶
Señales: - Pérdida de control, craving, uso pese a daño. - Recetas de múltiples médicos. - Escaladas repetidas, robos/pérdidas frecuentes. - Sedación en consulta, mezcla con alcohol/benzodiacepinas. - Abstinencia conductual intensa ante límites.
No hacer: - No expulsar sin plan. - No cortar de golpe salvo riesgo vital. - No aumentar dosis para resolver craving. - No discutir moralmente.
Plan mínimo seguro: 1. Evaluar riesgo inmediato: sobredosis, suicidio, intoxicación. 2. Naloxona y educación a convivientes. 3. Reducir daño: evitar sedantes, una farmacia, revisiones cortas. 4. Derivar a adicciones/salud mental. 5. Considerar buprenorfina/metadona para OUD en circuito autorizado.
3.2 Tratamiento farmacológico del OUD (MOUD)¶
| Fármaco | Mecanismo | Claves |
|---|---|---|
| Buprenorfina (± naloxona) | Agonista parcial µ, alta afinidad | 1.ª línea; reduce mortalidad; inducción en abstinencia leve-moderada (COWS) para evitar precipitarla, o microinducción/micro-dosing solapando sin abstinencia. [A] |
| Metadona | Agonista µ completo | Dispensación en programa autorizado; muy eficaz en retención; QT, interacciones. [A] |
| Naltrexona (oral/IM depot) | Antagonista µ | Requiere desintoxicación previa (7-10 días sin opioides); adherencia mejor con depot. [B] |
Agonistas (buprenorfina/metadona) reducen mortalidad global y por sobredosis; son el estándar. No retirar por "no estar limpio". [A] (Cochrane; NICE) Buprenorfina alta afinidad: puede precipitar abstinencia si opioide agonista aún ocupa receptor → inducir con COWS adecuado o microinducción. [A]
3.3 Naloxona take-home¶
- Indicar a paciente y entrenar a convivientes; intranasal (p. ej. 4 mg) o IM. [A]
- Indicaciones: dosis alta, sedantes concomitantes, apnea/EPOC, antecedente de sobredosis, OUD, retorno tras abstinencia (tolerancia perdida). [A]
- Repetir dosis cada 2-3 min si no respuesta; vida media corta < muchos opioides (fentanilo/metadona) → vigilancia prolongada y activar emergencias. [A]
3.4 Interpretación de tóxicos en orina (UDT)¶
- Confirma adherencia y detecta no declarados; no es prueba de "culpabilidad", usar como herramienta clínica. [C]
- Inmunoensayo cribado → confirmar discrepancias con GC-MS/LC-MS. [B]
- Trampas frecuentes: fentanilo, metadona, oxicodona, buprenorfina y tramadol NO se detectan en el panel "opiáceos" estándar (requieren ensayos específicos); codeína→morfina metabólica; falsos positivos (p. ej. quinolonas). [C]
- Ausencia inesperada del opioide prescrito → posible desvío o no toma; investigar, no expulsar automáticamente. [D]
3.5 Co-prescripción de benzodiacepinas¶
- Combinación opioide + benzodiacepina multiplica el riesgo de depresión respiratoria y muerte; evitar de forma rutinaria. [A]
- Si coexisten, no retirar ambas de golpe; taper de benzodiacepina lento y separado (riesgo de convulsión por retirada). [A]
- Extender precaución a gabapentinoides, alcohol, Z-fármacos y sedantes. [A]
§4 Psicología Avanzada del Dolor¶
4.1 Fenotipos psicológicos útiles¶
| Fenotipo | Cómo aparece | Intervención |
|---|---|---|
| Catastrofismo | "Esto no tiene solución", hipervigilancia | TCC, educación, objetivos pequeños |
| Miedo-evitación | Evita moverse por miedo a daño | Exposición graduada, fisioterapia |
| Injusticia percibida | Foco en culpa/daño laboral | Validar, funcionalidad, peritaje claro |
| Trauma | Disociación, hiperalerta, dolor pélvico/funcional | Psicoterapia informada en trauma |
| Depresión | Anhedonia, sueño, fatiga | Tratar ánimo, activar, no solo analgesia |
| Insomnio | Sueño fragmentado amplifica dolor | CBT-I, higiene, revisar fármacos |
4.2 ACT en dolor¶
Idea: reducir lucha contra sensaciones inevitables y aumentar vida valiosa pese al dolor.
Preguntas: - "¿Qué has dejado de hacer por evitar dolor?" - "Si el dolor bajara un 20%, ¿qué harías diferente?" - "¿Qué actividad pequeña vale la pena aunque duela algo?"
Plan: - Valores: familia, trabajo, autonomía. - Acción comprometida: objetivo semanal concreto. - Defusión: pensamientos de daño no son daño. - Aceptación: no resignación, sino dejar de gastar toda energía en controlar dolor.
4.2b Instrumentos psicométricos útiles¶
| Escala | Mide | Punto clínico |
|---|---|---|
| PCS (Pain Catastrophizing Scale) | Rumiación, magnificación, indefensión | Predice cronificación y peor resultado quirúrgico [B] |
| TSK / FABQ | Kinesiofobia / miedo-evitación | Guía exposición graduada [B] |
| PSEQ | Autoeficacia frente al dolor | Objetivo terapéutico; predice función [B] |
| PHQ-9 / GAD-7 | Depresión / ansiedad | Cribar siempre en dolor crónico [A] |
| PROMIS / BPI | Interferencia funcional | Seguimiento centrado en función [B] |
4.2c Educación en neurociencia del dolor (PNE / PBE)¶
- Reconceptualizar el dolor como output protector del SNC, no medida de daño tisular. [B]
- Reduce catastrofismo y kinesiofobia; potencia ejercicio y exposición (Moseley/Louw). [B]
- Mensaje clave: "dolor ≠ daño"; sensibilización central explica dolor persistente sin lesión progresiva. [B]
4.3 Trauma y dolor¶
Pistas: - Dolor pélvico, fibromialgia, cefalea, SII con hiperalerta. - Exploración vivida como amenaza. - Mala tolerancia a procedimientos.
Consulta trauma-informed: - Pedir permiso antes de explorar. - Explicar cada paso. - Dar opción de parar. - Evitar frases tipo "todo es psicológico". - Coordinar psicología/psiquiatría.
§5 Rehabilitación Ocupacional e Incapacidad¶
Objetivo: función sostenible, no reposo indefinido.
| Situación | Recomendación |
|---|---|
| Lumbalgia inespecífica | Mantener actividad, adaptar cargas |
| Dolor postquirúrgico | Progresión por fases, metas funcionales |
| Dolor neuropático | Evitar tareas que disparen alodinia/compresión, pausas |
| Fibromialgia | Jornada/carga gradual, evitar ciclos boom-bust |
| CRPS | Terapia funcional y desensibilización, evitar inmovilización prolongada |
Informe útil: - Diagnóstico probable. - Limitaciones específicas: kg, posturas, tiempo sentado/de pie, conducción. - Duración estimada de restricción. - Plan de reevaluación. - Tratamientos activos y adherencia.
Evitar: - "Incapaz para todo" sin horizonte. - Reposo absoluto. - Basarse solo en EVA sin función.
§6 Peritaje Clínico Básico¶
Diferenciar: - Dolor: experiencia subjetiva. - Nocicepción: proceso neural. - Discapacidad: limitación funcional. - Incapacidad laboral: concepto administrativo/legal.
Consistencia clínica: - Historia congruente con exploración. - Hallazgos repetibles. - Respuesta a bloqueos diagnósticos si se usaron. - Pruebas complementarias interpretadas con clínica, no aisladas.
Lenguaje prudente: - "Compatible con..." - "No se objetivan signos de..." - "La RM muestra cambios degenerativos frecuentes para edad; correlación clínica parcial." - "Se recomienda reevaluación tras intervención X y rehabilitación Y."
§7 Protocolos España: Prescripción y Circuitos¶
7.1 Receta oficial de estupefacientes (ROE)¶
Puntos prácticos: - Estupefacientes Lista I requieren receta oficial de estupefacientes según normativa española. - Una ROE para un medicamento. - Duración/envases según Real Decreto vigente y normativa autonómica. - Registrar indicación, pauta, duración, revisión y plan de seguridad.
Siempre confirmar: - CIMA-AEMPS/ficha técnica del producto. - Si requiere visado, uso hospitalario o condiciones autonómicas. - Interacciones y duplicidades con receta electrónica.
7.1b Incapacidad temporal (IT) y valoración (marco general)¶
⚠️ Cifras y competencias administrativas: verificar con normativa vigente (INSS/Seguridad Social, LGSS) y mutua.
- IT: proceso gestionado por médico de AP/mutua; duración máxima ordinaria en torno a 365 días prorrogables por el INSS (~180 días adicionales) antes de resolver alta, prórroga o propuesta de incapacidad permanente. ⚠️ verificar.
- Incapacidad permanente (IP): parcial / total / absoluta / gran invalidez → competencia del INSS (EVI, Equipo de Valoración de Incapacidades), no del clínico tratante. El médico aporta informe; no "concede" grados. [D]
- Rol del clínico tratante ≠ perito: el informe describe diagnóstico, tratamiento, limitaciones funcionales y pronóstico; evitar afirmaciones sobre el grado de incapacidad. [D]
- Accidente de trabajo / enfermedad profesional siguen circuito de mutua colaboradora; contingencia común vía SNS. ⚠️ verificar.
7.1c Circuito de adicciones en España¶
- Derivación a red de drogodependencias autonómica (CAS/UCA/centros de atención a las drogodependencias, denominación variable por CCAA). ⚠️ verificar nombre y vía en tu CCAA.
- Programas de mantenimiento con metadona/buprenorfina en dispositivos autorizados. [A]
- Coordinar con salud mental y AP; naloxona domiciliaria según programas de reducción de daños. [A]
7.2 Derivación y coordinación¶
| Necesidad | Derivar/coordinar |
|---|---|
| OUD probable | Adicciones/salud mental |
| Dolor pélvico complejo | Gine/urología/suelo pélvico |
| Sospecha inflamatoria | Reumatología |
| Déficit neurológico | Neurología/neurocirugía |
| Dolor oncológico refractario | Paliativos/oncología/intervencionismo |
| Bomba/SCS complicación | Unidad implantadora/urgencias |
§8 Plantillas Rápidas¶
8.1 Revisión opioide¶
Dolor: NRS __/10, interferencia __/10.
Función: sueño __, marcha __, trabajo/AVD __.
Opioide actual: __ mg/d, MME aprox __.
Beneficio: analgesia __%, función __.
Riesgos: sedación/caídas/estreñimiento/apnea/sedantes/alcohol.
Conducta: uso según pauta sí/no; incidencias.
Plan: continuar / reducir __% cada __ semanas / rotar / derivar.
Naloxona: indicada sí/no. Educación realizada.
8.2 Plan ACT breve¶
Valor elegido: __.
Actividad comprometida semanal: __.
Barrera esperada: dolor/miedo/fatiga __.
Respuesta pactada: pacing, respiración, pausa, retomar.
Medida de éxito: hacer la actividad, no eliminar dolor.
8.3 Informe funcional¶
Diagnóstico compatible con: __.
Limitaciones observadas/referidas: __.
Exploración relevante: __.
Tratamiento activo: __.
Restricciones temporales sugeridas: __.
Reevaluación: __ semanas.
8.4 Nota de inducción/rotación a buprenorfina¶
Motivo: OUD / hiperalgesia / tolerancia sin beneficio / dolor + riesgo.
Opioide previo: __ (MME __), última toma __ h.
COWS previo: __ (objetivo abstinencia leve-moderada) o microinducción.
Pauta buprenorfina: __ ; naloxona domiciliaria: sí/no.
Advertido riesgo de abstinencia precipitada: sí.
Seguimiento: __ h/días.
8.5 Documentación medicolegal (checklist)¶
[ ] Indicación, objetivo funcional y consentimiento informado.
[ ] Riesgos revisados (sedantes, apnea, sobredosis) y naloxona ofrecida.
[ ] Evaluación de riesgo de OUD y revisión de receta electrónica/PDMP.
[ ] Beneficio funcional documentado en cada revisión (no solo NRS).
[ ] Decisiones de taper: motivo, ritmo, consentimiento, sin retirada forzada.
[ ] Derivaciones y coordinación registradas.
§9 Seguridad¶
Riesgo alto con opioides - Benzodiacepina, alcohol, gabapentinoide a dosis altas o sedantes. - EPOC, apnea sueño, obesidad hipoventilación. - Antecedente sobredosis/OUD. - Dosis alta, escalada rápida, fentanilo/metadona. - Depresión grave o ideación suicida.
Acciones - Naloxona. - Reducir sedantes. - Revisiones cortas. - Coordinar primaria/farmacia/adicciones. - Documentar plan y límites.
Referencias clave¶
- CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, 2022. PMID: 36327391 · DOI: https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1. [A]
- Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults. Lancet Neurol. 2015. PMID: 25575710 · DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0. [A]
- Williams ACC, et al. Psychological therapies for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4. [A]
- Kamper SJ, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000963.pub3. [A]
- NICE NG193 Chronic pain in over 16s: assessment and management. 2021. [A]
- Real Decreto 1675/2012, receta oficial y requisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefacientes para uso humano y veterinario. BOE-A-2012-15711. [A]
- CIMA-AEMPS, fichas técnicas de medicamentos autorizados en España. [A]
- VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Use of Opioids in the Management of Chronic Pain, 2022. [A]
- Dowell D, et al. Prescription drug monitoring and dose tapering: no forced/rapid discontinuation (aclaración CDC). N Engl J Med. 2019 / MMWR 2022. [A]
- American Psychiatric Association. DSM-5 criterios de trastorno por consumo de opioides, 2013. [A]
- Sordo L, et al. Mortality risk during and after opioid substitution treatment (metadona/buprenorfina): revisión sistemática. BMJ. 2017. [A]
- NICE NG215 Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe prescribing and withdrawal management, 2022. [A]
- Louw A, Moseley GL, et al. Pain neuroscience education: revisión. [B]
- Sullivan MJL, et al. Pain Catastrophizing Scale (PCS), desarrollo y validación. [B]
- Webster LR, Webster RM. Opioid Risk Tool (ORT). Pain Med. 2005. [C]
- Wesson DR, Ling W. Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). J Psychoactive Drugs. 2003. [B]
Última actualización: 2026-07-07
Verificación: capítulo creado con/vault:cheatsheetpara cerrar opioides complejos, OUD/deprescripción, psicología avanzada, función laboral/peritaje y protocolos españoles. Las recomendaciones regulatorias deben contrastarse con BOE/CIMA-AEMPS y normativa autonómica vigente antes de prescribir.