16. Cefaleas y Dolor Orofacial Intervencionista¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AINE antiinflamatorio no esteroideo · ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · ATC antidepresivos tricíclicos · ATM articulación temporomandibular · CGRP péptido relacionado con el gen de la calcitonina · ECG electrocardiograma · EMA Agencia Europea de Medicamentos · EMG electromiografía · GON nervio occipital mayor (greater occipital nerve) · HBPM heparina de bajo peso molecular · HTA hipertensión arterial · IM intramuscular · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · INR razón internacional normalizada · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · IV intravenoso · LAST toxicidad sistémica por anestésicos locales · LCR líquido cefalorraquídeo · MBB bloqueo de rama medial (medial branch block) · MMII miembros inferiores · NNT número necesario a tratar · NYSORA New York School of Regional Anesthesia · PA presión arterial · PRF radiofrecuencia pulsada (pulsed radiofrequency) · RCP reanimación cardiopulmonar · RF radiofrecuencia · RM resonancia magnética (nuclear) · SC subcutáneo · SPG ganglio esfenopalatino (sphenopalatine ganglion) · TC tomografía computarizada · TON tercer nervio occipital (third occipital nerve) · US ecografía (ultrasonido) · VO vía oral

§1 Clasificación Rápida de Cefaleas (ICHD-3)¶

1.1 Cefaleas primarias¶

Tipo	Características clave	Duración	Banderas rojas
Migraña sin aura	Unilateral, pulsátil, moderada-severa, náuseas/foto-fonofobia	4–72 h	Inicio >50 años, aura atípica >60 min
Migraña con aura	Aura visual (escotomas, espectro fortif.) 5–60 min antes del dolor	4–72 h	Aura motora, aura prolongada >60 min
Cefalea tensional	Bilateral, opresiva, leve-moderada, sin náuseas	30 min – 7 días	Rigidez nucal + fiebre (descartar meningitis)
Cefalea en racimos	Periorbital unilateral, lacrimación, rinorrea, miosis, ptosis	15–180 min (1–8/día)	Primer episodio >40 años
Hemicránea paroxística	Similar a racimos pero más breve, responde a indometacina	2–30 min (>5/día)	No respuesta a indometacina → reevaluar dx
SUNCT/SUNA	Neuralgiforme, unilateral, inyección conjuntival, lacrimación	1–600 s	Lesión hipofisaria (solicitar RM)
Hemicránea continua	Unilateral continua, exacerbaciones + síntomas autonómicos	Continua	Respuesta absoluta a indometacina [A]

1.2 Cefaleas secundarias, Red flags (SNNOOP10)¶

Sigla	Significado	Alerta
S	Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida peso)	Infección, neoplasia
N	Neoplasia conocida	Metástasis, carcinomatosis
N	Déficit neurológico	ACV, SOL, absceso
O	Onset súbito (trueno)	HSA: TC + PL si TC normal
O	Onset >50 años	Arteritis de células gigantes → VSG + PCR + biopsia temporal
P	Cambio de patrón	Secundaria sobreañadida
P	Posicional	Hipotensión/hipertensión intracraneal
P	Precipitada por Valsalva	Chiari, SOL fosa posterior
P	Papiledema	HIC
P	Postparto / embarazo	Trombosis venosa cerebral, eclampsia
P	Painful eye + síntomas autonómicos	Glaucoma agudo, disección carotídea

§2 Migraña, Manejo Farmacológico Actualizado¶

2.1 Tratamiento agudo¶

Fármaco	Clase	Dosis	Vía	Frecuencia máx.	Evidencia	NNT	Notas
Sumatriptán	Triptán (5-HT1B/D)	50–100 mg VO; 6 mg SC	VO/SC/IN	2 dosis/24h	[A]	4.7	CI en enf. coronaria, HTA no controlada
Rizatriptán	Triptán	10 mg VO (5 mg si propranolol)	VO (ODT)	2/24h	[A]	3.1	Más rápido onset VO
Zolmitriptán	Triptán	2.5–5 mg VO; 5 mg nasal	VO/IN	2/24h	[A]	5.0	Nasal útil si náuseas
Ubrogepant	Gepante (CGRP-RA)	50–100 mg VO	VO	2/24h (máx 200 mg)	[B]	8.5	Sin vasoconstricción; CI con inh. CYP3A4 potentes
Rimegepant	Gepante	75 mg ODT	VO (sublingual)	1/24h	[B]	8.0	Dual: agudo + preventivo
Lasmiditan	Ditán (5-HT1F)	100–200 mg VO	VO	1/24h	[B]	5.2	No conducir 8h post-dosis; sedación, mareo
Ibuprofeno	AINE	400–600 mg	VO	3/día	[A]	7.2	Mejor si precoz; proteger gástrico
Naproxeno	AINE	500–550 mg	VO	2/día	[A]	8.3	Opción en crisis prolongadas
Ketorolaco	AINE	30 mg IV/60 mg IM	IV/IM	1 dosis urgencias	[A]	—	Máx 5 días tratamiento
Metoclopramida	Antidopaminérgico	10 mg IV	IV	—	[A]	4.9	Eficacia como monoterapia en urgencias

REGLA: limitar triptanes/analgésicos a <10 días/mes y AINEs a <15 días/mes para evitar cefalea por abuso de medicación [A]

2.2 Prevención oral clásica¶

Fármaco	Clase	Dosis diana	Titulación	Evidencia	EA principales	CI absolutas
Propranolol	β-bloqueante	80–240 mg/día	Inicio 40 mg/12h	[A]	Bradicardia, fatiga, broncoespasmo	Asma, BAV 2-3°, bradicardia sintomática
Topiramato	Antiepiléptico	50–100 mg/día	25 mg/sem	[A]	Parestesias, deterioro cognitivo, litiasis renal	Embarazo (teratógeno) , glaucoma ángulo cerrado
Amitriptilina	ATC	25–75 mg/noche	10 mg/sem	[A]	Sedación, sequedad, aumento peso	Glaucoma, retención urinaria, IAM reciente
Valproato	Antiepiléptico	500–1500 mg/día	250 mg/sem	[A]	Hepatotoxicidad, trombocitopenia, aumento peso	Embarazo (teratógeno), hepatopatía
Candesartán	ARA-II	16 mg/día	8 mg → 16 mg en 2 sem	[B]	Hipotensión, hiperpotasemia	Embarazo, estenosis renal bilateral
Venlafaxina	IRSN	150 mg/día	37.5 mg/sem	[B]	Náuseas, HTA, sd. discontinuación	Uso con IMAO
Flunaricina	Antagonista Ca²⁺	5–10 mg/noche	Directa	[A] (Europa)	Aumento peso, somnolencia, depresión	Parkinsonismo, depresión activa

2.3 Anticuerpos monoclonales anti-CGRP¶

Actualización AHS 2024: los anti-CGRP se recomiendan como opción de primera línea en migraña episódica y crónica, al mismo nivel que los preventivos orales [A] (Charles et al., Headache 2024).

Fármaco	Diana	Dosis	Vía	Frecuencia	Onset	Reducción DMM*	≥50% respuesta	Evidencia
Erenumab (Aimovig)	Receptor CGRP	70–140 mg	SC autoinyector	Mensual	1–2 sem	-3.2 a -6.6	50%	[A]
Fremanezumab (Ajovy)	Ligando CGRP	225 mg mensual ó 675 mg trimestral	SC	Mensual/trimestral	1 sem	-3.4 a -5.2	48%	[A]
Galcanezumab (Emgality)	Ligando CGRP	240 mg carga → 120 mg/mes	SC	Mensual	1 sem	-4.7 a -8.0	59%	[A]
Eptinezumab (Vyepti)	Ligando CGRP	100–300 mg	IV (infusión 30 min)	Trimestral	Horas	-4.3 a -8.2	55%	[A]

*DMM = días de migraña mensuales

Perfil de seguridad anti-CGRP (Nikitina et al., Headache 2025): - EA más frecuentes: estreñimiento (erenumab), reacciones sitio inyección, fatiga - Precaución en enf. cardiovascular: CGRP es vasodilatador; datos a largo plazo aún limitados - No interacciones farmacológicas relevantes (no metabolismo hepático CYP) - Embarazo: datos insuficientes; suspender ≥5 vidas medias antes de concepción (fremanezumab: ~5 meses)

2.4 Gepantes preventivos¶

Fármaco	Dosis preventiva	Vía	Frecuencia	Reducción DMM	Evidencia	Notas
Atogepant (Qulipta)	60 mg/día	VO	Diaria	-3.7 a -4.2	[A]	Ajuste dosis con inh. CYP3A4
Rimegepant (Nurtec)	75 mg c/48h	VO (ODT)	Cada 2 días	-4.3	[B]	Dual agudo/preventivo

§3 Toxina Botulínica, Protocolo PREEMPT¶

3.1 Indicación y criterios¶

Indicación aprobada: migraña crónica (≥15 días de cefalea/mes, ≥8 días de migraña, durante ≥3 meses) [A]
Contraindicado si: infección en sitio inyección, hipersensibilidad, enf. neuromuscular (MG, ELA)
No indicado en: migraña episódica, cefalea tensional crónica aislada

3.2 Protocolo de inyección: sitios fijos + "follow the pain"¶

Fase fija: 31 sitios, 5 U por sitio = 155 U totales

Músculo	Nº sitios	U/sitio	U totales	Profundidad	Técnica
Frontal (frontalis)	4	5	20	Intramuscular superficial	Bilateral, 2 por lado, sobre línea pupilar media
Corrugador (corrugator supercilii)	2	5	10	IM	Medial a cada ceja
Prócer (procerus)	1	5	5	IM	Línea media, raíz nasal
Temporal (temporalis)	8	5	40	IM	4 por lado, en abanico sobre músculo
Occipital (occipitalis)	6	5	30	IM	3 por lado, sobre línea nucal superior
Cervical paraespinal	4	5	20	IM	2 por lado, C2-C4
Trapecio	6	5	30	IM	3 por lado, porción superior
TOTAL FIJO	31	—	155	—	—

Fase "follow the pain": hasta 40 U adicionales (máx total 195 U) en:

Músculo adicional	Máx sitios extra	Máx U extra
Frontal	+2	+10
Temporal	+4	+20
Occipital	+2	+10

3.3 Mapa de inyección simplificado (vista posterior + superior)¶

         VISTA SUPERIOR (Corona)
         <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>====

              F   F
           F         F        F = Frontal (4 fijos + 2 opcionales)
          C    Pr    C        C = Corrugador (2)
               ||              Pr = Prócer (1)
         ------||------
        |   CRÁNEO     |
        |              |
   T T  |              |  T T    T = Temporal (8 fijos + 4 opcionales)
   T T  |              |  T T
        |              |
         ------  ------

         VISTA POSTERIOR
         <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>=

            O  O  O
            O  O  O           O = Occipital (6 fijos + 2 opcionales)
           -----------
          |           |
         CP  CP  CP  CP       CP = Cervical paraespinal (4)
          |           |
       Tr  Tr  Tr  Tr  Tr  Tr   Tr = Trapecio (6)

3.4 Cronograma y evaluación de respuesta¶

Frecuencia: cada 12 semanas (±1 semana)
Evaluación mínima: tras 3 ciclos (36 semanas) antes de declarar fracaso [A]
Respondedor: reducción ≥50% días de cefalea/mes O reducción ≥50% en HIT-6
Superrespondedor: reducción ≥75% días de cefalea
Si respuesta parcial tras 3 ciclos: considerar combinar con anti-CGRP [C] (Blumenfeld et al., 2024)

3.5 Técnica práctica¶

🎥 Vídeo: Botox Injection for Chronic Migraine — Michael Teixido MD

Aguja: 30G, 0.5 pulgada (frontal, corrugador, prócer); 30G, 1 pulgada (temporal, occipital, cervical, trapecio)
Reconstitución: 100 U en 2 mL SSF 0.9% → 5 U/0.1 mL por sitio
Almacenamiento: reconstituido en nevera (2-8°C), usar dentro de 24h
Ángulo: 45° en frontal; 90° en occipital/cervical/trapecio

§4 Bloqueo del Nervio Occipital Mayor (GON)¶

4.1 Anatomía¶

Origen: ramo dorsal de C2
Trayecto: emerge entre oblicuo inferior de la cabeza y semiespinal de la cabeza, perfora la aponeurosis del trapecio
Superficie: 1/3 medial de la línea entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides
Acompaña: arteria occipital (palpable como referencia)

4.2 Indicaciones y evidencia¶

Indicación	Nivel evidencia	Duración esperada	Intervalo repetición
Neuralgia occipital	[A]	2–4 semanas (anestésico); 4–12 sem (+ corticoide)	4–12 semanas
Migraña crónica	[B]	2–6 semanas	4–12 semanas
Cefalea en racimos	[B] (Ambrosini et al., 2005)	2–4 semanas	Según ciclo
Cefalea cervicogénica	[B]	2–8 semanas	4–12 semanas
Cefalea post-punción dural	[C] (Niraj et al., 2014)	Variable	Según necesidad

4.3 Técnica¶

🎥 Vídeo: Procedimiento para el bloqueo del nervio occipital mayor ecoguiado — SonoSite FUJIFILM España

Landmark-based (técnica clásica): 1. Paciente sentado, mentón hacia pecho 2. Palpar protuberancia occipital externa y mastoides 3. Punto de inyección: unión 1/3 medial con 2/3 laterales de dicha línea 4. Palpar pulso de arteria occipital (nervio medial a arteria) 5. Aguja 25-27G, inserción perpendicular hasta periostio → retirar 2 mm 6. Aspirar → inyectar en abanico

Ecoguiada (preferida según evidencia 2025): - Sonda lineal alta frecuencia (12-15 MHz), transversal sobre occipucio - Identificar: músculo semiespinal, oblicuo inferior, nervio occipital mayor (estructura hipoecoica oval) - Inyección en plano, hidrodisección

Mezcla recomendada: - Bupivacaína 0.5% 2–3 mL + dexametasona 4 mg (1 mL) [B] - Alternativa: lidocaína 2% 2 mL + triamcinolona 40 mg (1 mL) - ASRA 2022: recomienda EVITAR corticoides en GON para migraña y cefalea por abuso [A] - Si se omite corticoide: bupivacaína 0.5% 3 mL sola

4.4 Bloqueo del nervio occipital menor (LON)¶

Localización: 2/3 de la línea protuberancia-mastoides (más lateral que GON)
Indicación: neuralgia occipital con distribución retroauricular
Mezcla: misma que GON
Puede combinarse con GON en misma sesión

§5 Bloqueo del Ganglio Esfenopalatino (SPG)¶

5.1 Anatomía¶

Localización: fosa pterigopalatina
Conexiones: ramas del V2 (maxilar), fibras parasimpáticas del VII (n. petroso mayor), fibras simpáticas del plexo carotídeo
Función: relé parasimpático → vasodilatación, secreción nasal/lagrimal
Relevancia: activación del SPG en cefaleas trigémino-autonómicas y migraña con síntomas autonómicos

5.2 Técnicas de abordaje¶

🎥 Vídeo: Ultrasound Guided Sphenopalatine Ganglion Block — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine

Técnica	Abordaje	Dificultad	Evidencia	Duración efecto	Material especial
Transnasal con torunda	Algodón + anestésico local por fosa nasal	Baja	[B] cluster; [C] migraña	Horas a días	Ninguno
SphenoCath®	Catéter transnasal con balón distal	Baja	[B]	Días a semanas	Dispositivo SphenoCath
Tx360®	Catéter transnasal con punta articulada	Baja-Media	[B] (Crespi et al., 2024)	Días a semanas	Dispositivo Tx360
Infraciogomático (fluoroscopia/TC)	Aguja a fosa pterigopalatina bajo guía imagen	Alta	[B]	Semanas a meses	Fluoroscopio/TC
Transoral	Aguja por paladar → canal palatino mayor	Media	[C]	Semanas	Aguja espinal larga
Neuromodulación SPG	Microestimulador implantado (Pulsante®)	Quirúrgica	[B] (Pathway CH-1/CH-2)	Meses-años	Implante

5.3 Técnica transnasal (SphenoCath/torunda)¶

Paciente en decúbito supino, cabeza en hiperextensión leve
Aplicar oximetazolina 0.05% spray nasal (descongestión + hemostasia)
Introducir torunda larga empapada en lidocaína 4% o bupivacaína 0.5% por fosa nasal
Dirigir hacia arriba y atrás, paralelo al cornete medio, hasta contactar pared posterior nasofaríngea
Mantener 10–15 minutos por lado; bilateral preferible
SphenoCath: insuflar balón para contacto mucosa → instilar 0.3 mL anestésico

5.4 Indicaciones y evidencia¶

Indicación	Evidencia	Notas
Cefalea en racimos (agudo)	[B] (Costa et al., 2015)	Reduce intensidad y duración del ataque
Cefalea en racimos (prevención)	[B] neuromodulación SPG	Pathway CH-1: 68% respondedores
Migraña crónica	[C] (débil recomendación, ASRA 2022)	Más eficaz si síntomas autonómicos (Taha et al., 2025)
Cefalea post-punción dural	[B] (Cohen et al., 2009)	Alternativa si parche hemático no disponible
Neuralgia del trigémino V2	[C]	Reportes de casos

§6 Neuralgia del Trigémino¶

6.1 Diagnóstico (ICHD-3)¶

Criterios diagnósticos: - Paroxismos recurrentes de dolor unilateral en territorio de ≥1 rama del V par - Dolor: lancinante, eléctrico, intenso, duración segundos a 2 minutos - Desencadenantes: hablar, masticar, cepillarse dientes, viento, tocar cara - Sin déficit neurológico entre crisis (si hay → NT secundaria)

Clasificación: - NT clásica: compresión neurovascular (a. cerebelosa superior es la más frecuente) - NT secundaria: esclerosis múltiple, tumor APC, malformación AV - NT idiopática: sin causa identificable en RM

Estudio imprescindible: RM cerebral con secuencias FIESTA/CISS (3D) + angio-RM para confirmar conflicto neurovascular [A]

6.2 Tratamiento farmacológico¶

Fármaco	Dosis	Titulación	Eficacia	Evidencia	EA principales
Carbamazepina	200–1200 mg/día	100 mg/12h, ↑ cada 3 días	70–80% inicial	[A]	Hiponatremia, agranulocitosis (analítica previa HLA-B*1502), mareo, ataxia
Oxcarbazepina	600–1800 mg/día	150 mg/12h, ↑ semanal	70–75%	[A]	Hiponatremia (más frecuente que CBZ), mareo
Baclofeno	30–80 mg/día	5 mg/8h, ↑ semanal	50–60%	[B]	Sedación, debilidad; retirada gradual obligatoria
Lamotrigina	200–400 mg/día	25 mg/2 sem (rash Stevens-Johnson)	40–50%	[B]	Rash, cefalea
Gabapentina	900–3600 mg/día	300 mg/día, ↑ cada 3 días	30–40%	[C]	Sedación, mareo, edema periférico
Pregabalina	150–600 mg/día	75 mg/12h, ↑ semanal	30–40%	[C]	Similar a gabapentina

6.3 Algoritmo terapéutico de la neuralgia del trigémino¶

                      NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
                      Diagnóstico confirmado
                              |
                              v
                    RM cerebral + angio-RM
                              |
                   +----------+-----------+
                   |                      |
                   v                      v
          Conflicto NV (+)        Conflicto NV (-)
                   |                      |
                   v                      v
       Carbamazepina/Oxcarbazepina    Descartar NT
            (1ª línea) [A]            secundaria (EM,
                   |                   tumor)
                   |                      |
          +--------+--------+             v
          |                 |        Tratamiento
          v                 v        farmacológico
      Respuesta         Fracaso/         |
      adecuada          intolerancia     v
          |                 |        Si fracaso
          v                 v        farmacológico
     Mantener tx      Añadir 2º             |
     + monitorizar    fármaco               v
     analítica        (baclofeno,     Técnicas
                      lamotrigina)    percutáneas
                            |         (ver abajo)
                   +--------+
                   |
                   v
              Fracaso 2ª línea
                   |
        +----------+-----------+
        |          |           |
        v          v           v
   Paciente    Paciente    Paciente
   joven/      anciano/    con EM o
   fit         comorbilid. sin NVC
        |          |           |
        v          v           v
      MVD      RF térmica   RF térmica
   (Jannetta)  ganglio de   o compresión
   [A]         Gasser [B]   con balón [B]
                   |
                   v
          Si recurrencia
          post-percutánea
                   |
        +----------+-----------+
        |                      |
        v                      v
   Repetir técnica       Gamma Knife
   percutánea [B]        radiocirugía [B]

6.4 Procedimientos intervencionistas¶

🎥 Vídeo: Trigeminal Neuralgia - Radiofrequency Rhizotomy — X-Plain Patient Education

6.4.1 Descompresión microvascular (MVD, Jannetta)¶

Aspecto	Detalle
Indicación	NT clásica con conflicto NV confirmado, paciente apto para cirugía
Técnica	Craneotomía retrosigmoidea → identificar conflicto V-arteria → interposición de teflón
Tasa éxito inicial	90–95% [A]
Alivio a 5 años	61–88% (meta-análisis 2024)
Recurrencia	15–25% a 10 años
Mortalidad	0.2–0.5%
Complicaciones	Hipoacusia ipsilateral (1–2%), fístula LCR (2%), paresia facial (1%), infarto cerebeloso (raro)
Evidencia	[A]

6.4.2 Termocoagulación por radiofrecuencia (RF) del ganglio de Gasser¶

Aspecto	Detalle
Indicación	NT refractaria, pacientes ancianos/comorbilidades, sin conflicto NV o rechazo MVD
Técnica	Punción percutánea a través del foramen oval bajo fluoroscopia → electrodo al ganglio → lesión a 60–70°C durante 60–90 seg
Protocolo escalonado	60°C × 60 s → evaluar hipoestesia + reflejo corneal → si insuficiente: 65°C × 60 s [B]
Tasa éxito inicial	85–95%
Alivio a 5 años	50–70%
Recurrencia	15–30% a 5 años; repetible
Complicaciones	Hipoestesia facial (50%, buscada), anestesia corneal V1 (2–5%) — CI relativa si afecta V1, debilidad masetero (4%), anestesia dolorosa (0.5–2%, irreversible), meningitis (<0.5%)
Evidencia	[B]

6.4.3 RF pulsada del ganglio de Gasser (PRF)¶

Mecanismo: neuromodulación sin destrucción tisular (42°C máx)
Parámetros: 20 ms pulsos, 2 Hz, 42°C, 120–360 seg
Ventaja: preserva sensibilidad facial, menos complicaciones [C] (NYSORA 2025)
Tasa éxito: menor que RF convencional (60–70%)
Indicación: NT con afectación V1 (para preservar reflejo corneal), pacientes que rechazan hipoestesia

6.4.4 Compresión con balón de Mullan¶

Aspecto	Detalle
Técnica	Catéter Fogarty 4Fr por foramen oval → inflado del balón en cavum de Meckel → compresión 60–90 seg hasta forma de pera
Éxito	80–90%
Ventaja	Anestesia general (no requiere cooperación), útil en V1 (preserva reflejo corneal mejor que RF)
Complicaciones	Hipoestesia facial (70%), debilidad masetero (10–15%), reactivación herpes (raro)
Evidencia	[B]

6.4.5 Rizólisis con glicerol¶

Inyección de 0.25–0.4 mL glicerol anhidro en cisterna trigeminal
Éxito: 70–80%, menor que RF y compresión
Recurrencia: mayor que RF (40% a 3 años)
Indicación: disponibilidad, experiencia del operador

6.4.6 Radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife)¶

Aspecto	Detalle
Dosis	70–90 Gy al REZ (root entry zone)
Onset	Lento: semanas a meses
Éxito a 1 año	70–85%
Éxito a 5 años	50–60%
Ventaja	No invasiva, sin anestesia
Complicación	Hipoestesia facial tardía (10–30%), anestesia dolorosa rara
Evidencia	[B] (meta-análisis 2025 vs rizotomía: eficacia comparable, menos complicaciones)

6.5 Comparativa global de procedimientos¶

Procedimiento	Éxito inicial	Alivio 5 años	Complicaciones graves	Repetible	Anestesia	Evidencia
MVD	90–95%	61–88%	2–3%	Difícil	General	[A]
RF térmica	85–95%	50–70%	3–5%	Sí	Sedación + despierto	[B]
Compresión balón	80–90%	40–60%	5%	Sí	General	[B]
Glicerol	70–80%	35–50%	2%	Sí	Sedación	[B]
Gamma Knife	70–85%	50–60%	<1%	Difícil	Ninguna	[B]
PRF	60–70%	Datos limitados	<1%	Sí	Sedación	[C]

§7 Otros Bloqueos y Cefaleas Específicas¶

7.1 Bloqueo del nervio auriculotemporal¶

Anatomía: rama de V3, anterior al trago, cruza arco cigomático
Indicación: migraña hemicraneal temporal, neuralgia auriculotemporal, ATM
Técnica: punto 1 cm anterior al trago, sobre arco cigomático, palpar a. temporal superficial (nervio posterior a arteria)
Mezcla: bupivacaína 0.25% 1–2 mL ± dexametasona 2 mg
Evidencia: [C]

7.2 Bloqueo supraorbitario y supratroclear¶

Anatomía: ramas de V1 (n. frontal → supraorbitario + supratroclear)
Supraorbitario: escotadura supraorbitaria, línea medio-pupilar, borde orbital superior
Supratroclear: 1 cm medial al supraorbitario, junto a raíz nasal
Indicaciones: migraña frontal, neuralgia supraorbitaria, cefalea hemicraneana crónica
Mezcla: lidocaína 2% 1 mL + bupivacaína 0.25% 1 mL por nervio
Evidencia: [B] para neuralgia supraorbitaria; [C] para migraña

7.3 Cefalea cervicogénica, Manejo intervencionista¶

Criterios diagnósticos (CHISG): - Dolor unilateral sin cambio de lado - Desencadenado por movimiento cervical o presión sobre estructuras cervicales - Rango de movilidad cervical reducido - Irradiación ipsilateral hombro-brazo (no radicular)

Escalera terapéutica:

Nivel	Intervención	Evidencia	Notas
1	Bloqueo GON (diagnóstico + terapéutico)	[B]	Primera línea intervencionista
2	Bloqueo articulación C2-C3 (atlanto-axoidea lateral)	[B]	Bajo fluoroscopia
3	Bloqueo de rama medial (MBB) C2-C3, C3-C4	[B]	Diagnóstico previo a RF
4	RF de ramas mediales C2-C3 (+TON), C3-C4	[B] (Govind et al., 2003)	Alivio 9–12 meses, repetible
5	Neuromodulación de nervio occipital (ONS)	[C]	Casos refractarios

7.4 Cefalea en racimos, Abordaje intervencionista¶

🎥 Vídeo: F6 Occipital Nerve Stimulation Migraine Treatment; The Trial Implant — Reed Migraine Centers

              CEFALEA EN RACIMOS REFRACTARIA
          (fracaso verapamilo + litio + galcanezumab)
                          |
               +----------+-----------+
               |                      |
               v                      v
          Episódica              Crónica
               |                      |
               v                      v
       Bloqueo GON            Bloqueo GON
    + suboccipital [B]        + SPG [B]
               |                      |
               v                      v
          Responde?              Responde?
          Sí → repetir          Sí → repetir
          No ↓                  No ↓
               |                      |
               v                      v
        Bloqueo SPG           Neuroestimulación
        infraciogomático      SPG (Pulsante) [B]
               |                      |
               v                      v
         Si fracaso             Si fracaso
               |                      |
               v                      v
         Gamma Knife           ONS (estimulador
         al SPG [C]            occipital) [C]
                                      |
                                      v
                               DBS hipotalámico
                               [C] (experimental,
                               solo centros
                               especializados)

Galcanezumab para cefalea en racimos episódica: 300 mg SC, aprobado [A], único anti-CGRP con indicación en racimos.

7.5 Disfunción ATM, Infiltraciones¶

🎥 Vídeo: TMJ single-needle arthrocentesis video — Orofacial Pain Academy

Técnica	Indicación	Fármaco	Evidencia
Inyección intraarticular ATM	Artralgia ATM, osteoartritis	Ácido hialurónico 1% 1 mL ó corticoide (triamcinolona 10 mg)	[B]
Bloqueo nervio masetero	Dolor miofascial masétero, bruxismo	Bupivacaína 0.25% 2 mL ± toxina botulínica 25–50 U	[B] toxina; [C] bloqueo
Toxina botulínica en masetero	Bruxismo + cefalea	25–50 U por lado en 3 puntos	[B]
Toxina botulínica en temporal	Bruxismo con cefalea temporal	20–30 U por lado	[C]

7.6 Neuralgia del glosofaríngeo (IX par)¶

Dolor lancinante en base de lengua, faringe, oído, ángulo mandibular
Farmacológico: carbamazepina/oxcarbazepina (igual que NT) [D]
Intervencionista: bloqueo del nervio glosofaríngeo (abordaje extraoral submandibular o intraoral)
Quirúrgico: MVD del IX par [C] en casos refractarios

§8 Seguridad, Complicaciones y Contraindicaciones¶

8.1 Tabla de complicaciones por procedimiento¶

Procedimiento	Complicación	Incidencia	Prevención/Manejo
Bloqueo GON	Reacción vasovagal	5–10%	Posición sentada/decúbito, monitorizar
	Infección local	<1%	Asepsia estricta
	Alopecia en sitio inyección	1–3% (con corticoides)	Evitar corticoides depot repetidos en mismo punto
	Inyección intravascular	<1%	Aspirar siempre; preferir eco
Bloqueo SPG	Epistaxis	5–10%	Oximetazolina previa, presión nasal
	Adormecimiento faríngeo	20–30%	Nada por boca 2h post-procedimiento
	Bradicardia refleja	<1%	Monitorización
Toxina botulínica (PREEMPT)	Ptosis palpebral	2–5%	No inyectar frontal a <2 cm del borde orbital
	Debilidad cervical	2–3%	No exceder dosis en trapecio/cervicales
	Cefalea post-inyección	5%	Autolimitada 24–48h
	Disfagia	<1%	Evitar inyección profunda en cervical
RF ganglio Gasser	Hipoestesia facial	50% (intencional)	Titular temperatura con valoración sensitiva
	Anestesia corneal (V1)	2–5%	Monitorizar reflejo corneal intraoperatorio; CI relativa en NT V1 pura
	Debilidad masetero	4%	Evitar lesión excesiva motora V3
	Anestesia dolorosa	0.5–2% (irreversible)	Selección cuidadosa, técnica escalonada
	Meningitis	<0.5%	Asepsia, profilaxis antibiótica
	Queratitis neuroparalítica	1–2% (si V1)	Lágrimas artificiales, derivar oftalmología
Compresión con balón	Hipoestesia facial	70%	Esperada; informar paciente
	Debilidad masetero	10–15%	Generalmente transitoria (meses)
	Reactivación herpes	Variable	Considerar profilaxis aciclovir
MVD	Hipoacusia ipsilateral	1–2%	Monitorización PEAT intraoperatoria
	Fístula LCR	2%	Cierre dural meticuloso
	Infarto cerebeloso	<0.5%	Técnica microquirúrgica
	Paresia facial	1%	Monitorización EMG
Gamma Knife	Hipoestesia facial tardía	10–30%	Dosis ≤80 Gy
	Anestesia dolorosa	<1%	—

8.2 Contraindicaciones generales¶

Contraindicación	Bloqueos periféricos	Toxina botulínica	Procedimientos ganglio Gasser	MVD
Anticoagulación	Relativa (INR >3)	No aplica	Absoluta (riesgo hemorrágico intracraneal)	Absoluta
Infección local	Absoluta	Absoluta	Absoluta	Absoluta
Alergia anestésico	Absoluta (usar alternativa)	No aplica	Relativa	No aplica
Embarazo	Relativa (evitar corticoides)	Absoluta (Cat. X)	Absoluta	Absoluta
Enf. neuromuscular	No aplica	Absoluta (MG, ELA)	Relativa	Relativa
Coagulopatía	Relativa	No aplica	Absoluta	Absoluta
Rechazo del paciente	Absoluta	Absoluta	Absoluta	Absoluta

8.3 Manejo de complicaciones agudas¶

Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST): 1. Signos: acúfenos, sabor metálico, agitación → convulsiones → arritmias → PCR 2. Emulsión lipídica 20% (Intralipid®): bolo 1.5 mL/kg IV en 1 min → perfusión 0.25 mL/kg/min × 10 min 3. Máx dosis acumulativa: 12 mL/kg 4. No usar propofol como sustituto lipídico 5. RCP según algoritmo ALS si PCR

Reacción vasovagal: 1. Trendelenburg, elevar MMII 2. Atropina 0.5 mg IV si bradicardia sintomática 3. SSF 0.9% 500 mL IV en bolo

8.4 Dosis máximas de anestésicos locales¶

Anestésico	Dosis máx sin adrenalina	Dosis máx con adrenalina	Onset	Duración
Lidocaína	4.5 mg/kg	7 mg/kg	2–5 min	1–2 h
Bupivacaína	2 mg/kg	3 mg/kg	5–15 min	4–8 h
Ropivacaína	3 mg/kg	3.5 mg/kg	5–15 min	4–8 h
Mepivacaína	5 mg/kg	7 mg/kg	3–5 min	2–3 h

8.5 Checklist pre-procedimiento¶

[ ] Consentimiento informado firmado
[ ] Alergias confirmadas (anestésicos, látex)
[ ] Anticoagulación: suspender según guía ASRA (heparina 4-6h, HBPM 12h, DOACs 48-72h, warfarina INR <1.5)
[ ] Equipo reanimación disponible (Intralipid, fármacos RCP)
[ ] Monitorización: ECG, SpO2, PA (mínimo para procedimientos del ganglio)
[ ] Imagen (fluoroscopia/eco) calibrada y funcionante
[ ] Acceso IV periférico (obligatorio en procedimientos del ganglio; recomendable en todos)

Referencias clave¶

PREEMPT Trial, Dodick DW et al., Headache 2010; 50(6):921-936
Charles D. CGRP-targeting therapies are first-line, Headache 2024; 64:333-341
Nikitina et al. Postmarketing safety of anti-CGRP mAbs, Headache 2025
Taha et al. US-guided GONB vs SPG block in chronic migraine, J Headache Pain 2025
ASRA Guidelines, Peripheral Nerve Blocks for Headache, 2022
Govind J et al. RF neurotomy for cervicogenic headache, Spine 2003
Pathway CH-1/CH-2 Trials, SPG neurostimulation for cluster headache
Cruccu G et al. EAN guideline on trigeminal neuralgia, Eur J Neurol 2008 (actualización 2019)
European Headache Federation, Consensus on onabotulinumtoxinA, J Headache Pain 2018
Meta-análisis SRS vs rizotomía, PMC 2025
NYSORA, Pulsed RF for Gasserian ganglion, 2025
Blumenfeld AM et al. Combination BoNTA + anti-CGRP, 2024

Referencias resolubles añadidas para QA: - Dodick DW, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50:921-936. PMID: 20647171 · DOI: https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2010.01678.x - Bendtsen L, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26:831-849. PMID: 30860637 · DOI: https://doi.org/10.1111/ene.13950 - Bendtsen L, et al. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: European Headache Federation consensus. J Headache Pain. 2018;19:91. PMID: 30259200 · DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-018-0921-8 - Govind J, et al. Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:88-93. PMID: 12486273 · DOI: https://doi.org/10.1136/jnnp.74.1.88

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para PREEMPT, trigeminal, toxina botulínica y RF cervicogénica. Los fármacos nuevos de migraña (gepantes/ditanes/anti-CGRP) requieren confirmar disponibilidad, financiación y ficha técnica AEMPS/EMA antes de prescripción en España.