21. Abordaje Multimodal y Terapias No Farmacologicas¶

Referencia rapida personal | Manejo del Dolor -- Consulta clinica

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

ACT terapia de aceptación y compromiso · AINE antiinflamatorio no esteroideo · BPI inventario breve del dolor (Brief Pain Inventory) · EMG electromiografía · EVA escala visual analógica del dolor · FDA Food and Drug Administration (EE. UU.) · GAD-7 escala de trastorno de ansiedad generalizada (7 ítems) · IASP International Association for the Study of Pain · IC intervalo de confianza (del 95 %) · IL interleucina · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · MBSR reducción del estrés basada en mindfulness · MME equivalente de miligramos de morfina (al día) · MSK musculoesquelético · NICE National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) · NNT número necesario a tratar · NRS escala numérica del dolor (numeric rating scale) · OMS Organización Mundial de la Salud · PCS escala de catastrofización del dolor (Pain Catastrophizing Scale) · PHQ-9 cuestionario de salud del paciente (cribado de depresión) · RCT ensayo controlado aleatorizado (randomized controlled trial) · RF radiofrecuencia · SII síndrome del intestino irritable · SIJ articulación sacroilíaca (sacroiliac joint) · SMD diferencia de medias estandarizada · SNC sistema nervioso central · TCC terapia cognitivo-conductual · TENS estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

S1 Concepto Multimodal -- Paradigma Actual¶

1.1 Definicion¶

El abordaje multimodal combina simultaneamente intervenciones farmacologicas, intervencionistas, fisicas y psicologicas dirigidas a distintos mecanismos del dolor. No es simplemente "sumar terapias", sino integrar estrategias que actuen sobre vias diferentes para lograr sinergia y reduccion de dosis de cada componente individual.

1.2 Modelo biopsicosocial (Engel 1977 --> aplicacion moderna)¶

Dimension	Factores	Evaluacion clinica
Biologica	Nocicepcion, sensibilizacion central/periferica, inflamacion, cambios neuroplasticos	Examen fisico, imagen, QST
Psicologica	Catastrofismo, kinesiofobia, depresion, ansiedad, autoeficacia	PHQ-9, GAD-7, PCS, TSK
Social	Aislamiento, litigio, rol laboral, apoyo familiar, nivel socioeconomico	Historia social, cuestionarios

1.3 Por que funciona el abordaje multimodal¶

Dianas multiples: periferica (AINE + fisioterapia), central (antidepresivos + TCC), modulacion descendente (ejercicio + mindfulness)
Efecto opioid-sparing: reduccion 30-50% de consumo de opioides en programas multidisciplinares [A] (APA 2024)
Neuroplasticidad: las intervenciones psicologicas y el ejercicio revierten cambios maladaptativos corticales documentados en dolor cronico [B]
Adherencia: mayor satisfaccion y adherencia que monoterapia (NNT inferior para cada componente)

1.4 Posicionamiento institucional¶

Organizacion	Posicion	Ano	Nivel
IASP	Abordaje interdisciplinar como gold standard para dolor cronico	2024	[A]
OMS	Integrar terapias no farmacologicas en todos los niveles asistenciales	2023	[A]
APA	Guia clinica: TCC y terapias psicologicas como primera linea en dolor MSK cronico	2024	[A]
NICE	Ejercicio + terapia psicologica antes de farmacologia para dolor cronico primario	2021/rev 2024	[A]
ACSM	Ejercicio como "medicina" para condiciones dolorosas cronicas	2024	[A]

1.5 Componentes del modelo multimodal¶

Componente	Diana principal	Ejemplos	Nivel de evidencia
Farmacologico	Nocicepcion, sensibilizacion	AINE, anticonvulsivantes, IRSN	[A]
Intervencionista	Generadores perifericos, nervios	Bloqueos, RF, neuromodulacion	[A]-[B]
Ejercicio terapeutico	Desacondicionamiento, sensibilizacion central	Aerobico, resistencia, acuatico	[A]
Psicologico	Catastrofismo, kinesiofobia, afrontamiento	TCC, ACT, MBSR	[A]-[B]
Educacion	Creencias maladaptativas, neurobiologia del dolor	PNE, autoeficacia	[B]
Terapia ocupacional	Funcion, ergonomia, pacing	Adaptacion actividades, vuelta laboral	[B]
Complementario	Multiples	Acupuntura, TENS, hidroterapia	[B]-[C]

S2 Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para Dolor¶

2.1 Guia APA 2024: recomendacion fuerte [A]¶

La American Psychological Association publico en 2024 su guia clinica para el tratamiento no farmacologico del dolor musculoesqueletico cronico en adultos. Basada en 3 revisiones sistematicas (incluyendo AHRQ), el panel multidisciplinar concluyo:

TCC: recomendacion fuerte como primera linea frente a tratamiento habitual o intervenciones activas
Ejercicio: recomendacion condicional
Mindfulness: recomendacion condicional
Acupuntura: recomendacion condicional

2.2 Mecanismos de accion¶

Dolor cronico
    |
    v
+---------------------------+
| CATASTROFISMO             |<--- TCC: reestructuracion
| "Esto nunca va a mejorar" |     cognitiva
+---------------------------+
    |
    v
+---------------------------+
| EVITACION / INACTIVIDAD   |<--- TCC: activacion
| Kinesiofobia, desuso      |     conductual
+---------------------------+
    |
    v
+---------------------------+
| SENSIBILIZACION CENTRAL   |<--- TCC: reduce input
| Amplificacion del dolor   |     emocional negativo
+---------------------------+
    |
    v
+---------------------------+
| DISCAPACIDAD FUNCIONAL    |<--- TCC: metas graduales,
| Perdida de rol            |     exposicion in vivo
+---------------------------+

2.3 Formatos y variantes¶

Terapia	Formato	Sesiones	NNT	Evidencia	Mejor indicacion
TCC clasica	Individual/grupal	8-12 semanal	~4	[A]	Dolor MSK cronico, lumbalgia
TCC online (iCBT)	Plataforma guiada	8-10 modulos	~5	[B] (meta-analisis 2024)	Acceso limitado, rurales
ACT	Individual/grupal	8-12	~5	[B]	Dolor + inflexibilidad psicologica
PNE	Educacion + ejercicio	2-6	~6	[B]	Sensibilizacion central, kinesiofobia
MBCT	Grupal	8	~6	[B]	Dolor + depresion recurrente

2.4 Evidencia por metaanalisis recientes¶

Meta-analisis CBT para dolor MSK (Frontiers in Psychology, 2025): - Efecto sobre intensidad del dolor: SMD = 0.35 (IC 95% 0.22-0.48) [B] - Efecto sobre discapacidad: SMD = 0.32 - Efecto sobre catastrofismo: SMD = 0.43 - Efectos mantenidos a 3-12 meses para discapacidad, pero se atenuan para intensidad del dolor

Overview de revisiones sistematicas (PLOS ONE, 2025): - TCC superior a lista de espera/tratamiento habitual para dolor y discapacidad en lumbalgia cronica - No diferencias significativas vs fisioterapia activa aislada

2.5 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) [B]¶

A diferencia de la TCC clasica (que busca cambiar pensamientos), la ACT promueve: - Flexibilidad psicologica: aceptar el dolor sin lucha - Valores: redirigir la vida hacia lo significativo pese al dolor - Defusion cognitiva: separar el "yo" de los pensamientos sobre dolor - Meta-analisis 2023 (Hughes, PAIN): efecto moderado sobre funcion (d = 0.40), pequeno sobre dolor (d = 0.22)

2.6 Pain Neuroscience Education (PNE) [B]¶

Concepto: explicar la neurobiologia del dolor al paciente (sensibilizacion central, neuroplasticidad, alarma sin dano tisular)
Formato: 1-3 sesiones de 30-60 min + materiales
Evidencia: reduce catastrofismo (SMD = 0.39), kinesiofobia (SMD = 0.30), mejora modesta en dolor cuando se combina con ejercicio [B]
Mas efectiva como componente de programa multimodal que como intervencion aislada

2.7 Prescripcion practica¶

+-----------------------------------------------+
|  ALGORITMO: DERIVACION A TERAPIA PSICOLOGICA  |
+-----------------------------------------------+
            |
            v
  +-----------------------+
  | PCS >= 30 (alto       |---SI---> TCC individual
  | catastrofismo)?       |         (8-12 sesiones)
  +-----------------------+
            | NO
            v
  +-----------------------+
  | PHQ-9 >= 10 o         |---SI---> TCC + valoracion
  | GAD-7 >= 10?          |         psiquiatria
  +-----------------------+
            | NO
            v
  +-----------------------+
  | TSK >= 37 (alta       |---SI---> PNE + exposicion
  | kinesiofobia)?        |         graduada
  +-----------------------+
            | NO
            v
  +-----------------------+
  | Dolor > 3 meses sin   |---SI---> Programa grupal
  | respuesta a tto?      |         TCC/ACT + ejercicio
  +-----------------------+
            | NO
            v
    Educacion + ejercicio
    (autoeficacia basica)

S3 Ejercicio Terapeutico¶

3.1 Posicionamiento IASP / OMS [A]¶

El ejercicio terapeutico es primera linea para el dolor cronico segun la IASP y la OMS. Existe evidencia sustancial de que el ejercicio a largo plazo proporciona alivio del dolor en multiples condiciones cronicas, incluyendo lumbalgia, fibromialgia, artrosis y dolor neuropatico.

Dato clave (IASP 2024): Ningun tipo de ejercicio es claramente superior a otro; aerobico, resistencia, estabilizacion, yoga y tai chi producen todos efectos beneficos comparables.

3.2 Mecanismos analgesicos del ejercicio¶

Mecanismo	Descripcion	Evidencia
Inhibicion condicionada del dolor (EIH)	Activacion de vias inhibitorias descendentes durante ejercicio	[B]
Anti-inflamatorio	Reduccion IL-6, TNF-alfa, aumento IL-10	[B]
Neuroplasticidad	Reversion de cambios corticales maladaptativos	[B]
Endorfinas/endocannabinoides	Liberacion durante ejercicio aerobico sostenido	[B]
Mejora del sueno	Regulacion circadiana, reduccion de insomnio	[B]
Autoeficacia	Demostracion de capacidad funcional pese al dolor	[B]

3.3 Prescripcion por condicion¶

Condicion	Tipo ejercicio	Dosis recomendada	Evidencia	Tamano efecto
Lumbalgia cronica	Aerobico + estabilizacion + resistencia	150 min/sem aerobico + 2x/sem fuerza	[A]	SMD 0.50 dolor
Fibromialgia	Aerobico (bajo impacto) + acuatico	20-30 min x 2-3/sem, progresar	[A]	SMD 0.35 dolor
Artrosis rodilla	Resistencia + aerobico + flexibilidad	3x/sem, 30-60 min	[A]	SMD 0.40 dolor
Artrosis cadera	Acuatico + resistencia	2-3x/sem	[A]	SMD 0.30 dolor
Dolor neuropatico	Aerobico + resistencia	150 min/sem moderado	[B]	SMD 0.25 dolor
Cefalea tensional	Aerobico	30-40 min x 3/sem	[B]	SMD 0.30 frecuencia
Dolor cervical	Resistencia cervical + postural	Diario, 15-20 min	[A]	SMD 0.45 dolor

3.4 Principios de dosificacion (ACSM 2024)¶

Parametro	Recomendacion general	Adaptacion dolor cronico
Frecuencia	3-5 dias/sem	Iniciar 2-3 dias, progresar
Intensidad	Moderada (40-60% FCmax)	Iniciar al 30-40%, guiarse por dolor
Tiempo	150 min/sem moderado	Comenzar con 10-15 min e incrementar
Tipo	Combinado	Individualizar segun preferencia
Progresion	10%/sem	Maxima 10% semanal en duracion o intensidad

3.5 Ejercicio graduado vs actividad graduada¶

Aspecto	Ejercicio graduado (GET)	Actividad graduada (GAT)
Principio	Cuotas de tiempo, no dolor	Pacing funcional
Meta	Incremento sistematico de capacidad	Reincorporacion a actividades significativas
Base teorica	Desacondicionamiento	Modelo biopsicosocial
Evidencia CFS	Controvertido post-NICE 2021	Preferido actualmente
Aplicacion dolor	Lumbalgia, fibromialgia	Dolor cronico generalizado

3.6 Manejo de la kinesiofobia¶

+-----------------------------------------+
| CICLO MIEDO-EVITACION (Vlaeyen 2000)    |
+-----------------------------------------+
                 |
    Lesion/dolor agudo
         |
         v
  +------------------+
  | Interpretacion    |
  | catastrofista     |---> Hipervigilancia
  +------------------+       al dolor
         |                      |
         v                      v
  +------------------+   +------------------+
  | Miedo al dolor/  |   | Evitacion de     |
  | movimiento       |<--| actividad        |
  +------------------+   +------------------+
         |                      |
         v                      v
  +------------------+   +------------------+
  | Desacondicion.   |   | Discapacidad     |
  | muscular         |   | funcional        |
  +------------------+   +------------------+
         |                      |
         +---------+------------+
                   |
                   v
          +------------------+
          | MAS DOLOR        |
          | (ciclo perpetuo) |
          +------------------+

INTERVENCION: PNE + exposicion graduada
in vivo (Vlaeyen) + ejercicio progresivo

3.7 Tipos especificos de ejercicio con evidencia¶

Yoga [B]: Meta-analisis 2024, 17 RCTs. Efecto moderado en dolor lumbar cronico (SMD = 0.45) y funcion (SMD = 0.40). Hatha y viniyoga son las modalidades mas estudiadas.

Tai Chi [B]: Meta-analisis 2023, efecto moderado en artrosis de rodilla (SMD = 0.50), fibromialgia (SMD = 0.35). Beneficio adicional en equilibrio y riesgo de caidas.

Pilates [B]: Evidencia moderada para lumbalgia cronica. Sin superioridad clara sobre otros ejercicios activos.

Ejercicio acuatico [A]: Recomendado especialmente en fibromialgia, artrosis avanzada, obesidad. Temperatura ideal 33-34 C.

S4 Mindfulness y MBSR¶

4.1 MBSR (Kabat-Zinn): programa estandar¶

El Mindfulness-Based Stress Reduction es un programa estructurado de 8 semanas desarrollado por Jon Kabat-Zinn en 1979, con evidencia creciente en dolor cronico.

Estructura: - 8 sesiones grupales de 2.5 h/semana - 1 retiro de dia completo (semana 6) - Practica diaria en casa: 45 min/dia - Tecnicas: body scan, meditacion sentada, yoga suave, atencion plena informal

4.2 Mecanismos de accion¶

Mecanismo	Descripcion	Correlato neurobiologico
Regulacion atencional	Redirigir atencion lejos del dolor	Corteza prefrontal dorsolateral
Conciencia corporal	Observar sensaciones sin reactividad	Insula, corteza somatosensorial
Regulacion emocional	Reducir reactividad al sufrimiento	Amigdala (reduccion actividad)
Cambio perspectiva	"Yo no soy mi dolor"	Corteza cingulada posterior
Desactivacion stress	Reduccion eje HPA, cortisol	Eje hipotalamo-hipofiso-adrenal

4.3 Evidencia (revisiones sistematicas 2024-2025)¶

Meta-analisis Discover Psychology 2025 (7 RCTs de alta calidad, lumbalgia cronica): - Intensidad del dolor: efecto pequeno-moderado (SMD = 0.30) - Funcion fisica: mejoria significativa a 8 semanas y 6 meses de seguimiento - Calidad de vida: mejoria moderada

Meta-analisis en red (Pardos-Gascon 2019, actualizado 2024): - MBSR y TCC: ambas superiores a control para funcion fisica, dolor y depresion - No diferencias clinicamente relevantes entre MBSR y TCC [B] - MBSR puede ser preferible cuando coexiste ansiedad predominante

RCT 2025 (ScienceDirect): - MBSR: mejoria en intensidad del dolor mantenida a 13 meses de seguimiento

4.4 Comparacion MBSR vs TCC¶

Aspecto	MBSR	TCC
Enfoque	Observar sin juzgar	Cambiar pensamientos y conductas
Efecto dolor	Pequeno-moderado	Pequeno-moderado
Efecto discapacidad	Moderado	Moderado
Efecto depresion	Moderado	Moderado
Mantenimiento	Practica continua necesaria	Habilidades internalizadas
Preferible si	Ansiedad, rumiacion, stress	Catastrofismo, evitacion
Evidencia	[B]	[A]

4.5 Programas y modalidades¶

Programa	Duracion	Sesiones	Evidencia	NNT	Mejor indicacion
MBSR clasico	8 semanas	8 x 2.5h + retiro	[B]	~6	Dolor cronico + stress
MBSR abreviado	4 semanas	4 x 2h	[C] (piloto 2024)	--	Accesibilidad
MBCT	8 semanas	8 x 2h	[B]	~6	Dolor + depresion recurrente
Mindfulness online	8 semanas	Autoguiado	[C]	--	Acceso remoto
Meditacion Vipassana	10 dias retiro	Intensivo	[D]	--	Practica avanzada

4.6 Prescripcion practica¶

Derivar a programa MBSR cuando: dolor cronico > 3 meses + componente de stress/ansiedad significativo + disponibilidad de grupo
No sustituye TCC en pacientes con alto catastrofismo (PCS >= 30)
Combinar con ejercicio terapeutico para maximizar efecto [B]
Contraindicado relativamente en psicosis activa, TEPT severo no estabilizado, ideacion suicida activa

S5 TENS (Estimulacion Electrica Transcutanea)¶

5.1 Mecanismos de accion¶

Modo	Mecanismo	Base teorica
TENS convencional (alta frecuencia)	Activacion fibras A-beta --> inhibicion segmentaria de nociceptores C/A-delta	Teoria de la puerta (Melzack & Wall 1965)
TENS tipo acupuntura (baja frecuencia)	Liberacion de endorfinas y encefalinas en SNC	Modulacion descendente opioide
TENS burst	Trenes de alta frecuencia a baja repeticion	Combinacion puerta + opioide
TENS interferencial	Dos corrientes cruzadas, mayor penetracion	Estimulacion profunda

5.2 Parametros de aplicacion¶

Parametro	TENS convencional	TENS acupuntura	TENS burst
Frecuencia	50-150 Hz	2-4 Hz	2-4 trenes/s de 100 Hz
Anchura pulso	50-200 us	200-400 us	200 us
Intensidad	Parestesia no dolorosa	Contraccion muscular visible	Contraccion ritmica
Duracion sesion	30-60 min	20-30 min	20-30 min
Inicio efecto	Rapido (minutos)	20-30 min	15-20 min
Post-efecto	Breve	Prolongado (horas)	Moderado

5.3 Colocacion de electrodos¶

Estrategia	Descripcion	Indicacion
Sobre zona dolorosa	Electrodos flanqueando el area	Dolor localizado MSK
Dermatomal/segmentaria	Electrodos en dermatoma correspondiente	Dolor radicular
Paravertebral	Sobre raiz nerviosa	Dolor neuropatico segmentario
Puntos de acupuntura	Sobre puntos clasicos	TENS acupuntura
Contralateral	Lado opuesto (miembro fantasma)	Dolor de miembro fantasma

5.4 Evidencia por condicion¶

Condicion	Eficacia	Calidad evidencia	Referencia
Dolor MSK cronico	Reduccion VAS significativa (SMD = 0.40)	Moderada [B]	Meta-TENS 2022 (381 estudios)
Lumbalgia cronica	Beneficio modesto vs sham	Baja-moderada [B]	Cochrane overview 2019
Artrosis rodilla	Alivio a corto plazo	Moderada [B]	Meta-analisis 2023
Dolor neuropatico	Emergente, mecanismo demostrado 2025	Baja [C]	Nature Neuroscience 2025
Dolor laboral	Evidencia favorable	Moderada [B]	Cochrane 2017
Fibromialgia	Resultados mixtos	Baja [C]	Revisiones 2023

5.5 Meta-TENS Study (2022) [B]¶

El mayor meta-analisis hasta la fecha: 381 estudios, comparando TENS con sham, control y tratamiento activo: - Evidencia moderada de que TENS promueve analgesia - Reduce sensibilizacion central y periferica - Reduce dolor en reposo y en movimiento - No se encontro evidencia fiable de que la eficacia varie segun modo de aplicacion (frecuencia, intensidad, colocacion de electrodos)

5.6 Prescripcion practica¶

Inicio: TENS convencional 80 Hz, 200 us, 30 min, 2-3x/dia
Progresion: ajustar parametros segun respuesta
Revision: evaluar a las 2-4 semanas; si no hay beneficio, cambiar a modo acupuntura
Domicilio: es una terapia ideal para automanejo; entrenar al paciente
Duracion minima de prueba: 4 semanas antes de considerar ineficaz

S6 Acupuntura¶

6.1 Mecanismos propuestos¶

Mecanismo	Nivel	Evidencia
Liberacion endorfinas	Central	Confirmado con naloxona [B]
Inhibicion descendente	Troncoencefalo	Estudios fMRI [B]
Anti-inflamatorio local	Periferico	Reduccion citocinas pro-inflamatorias [B]
Modulacion autonomica	Autonomo	Variabilidad frecuencia cardiaca [C]
Efectos segmentarios	Medular	Activacion interneuronas inhibitorias [B]

6.2 Meta-analisis Vickers (IPD, n = 20,827) [B]¶

El mayor meta-analisis de datos individuales de pacientes (Acupuncture Trialists' Collaboration, Vickers et al., actualizado 2018):

39 RCTs, n = 20,827 pacientes
Acupuntura superior a sham para las 4 condiciones (p < 0.001):
Lumbalgia cronica
Artrosis
Cefalea cronica
Dolor de hombro
Tamano efecto vs no acupuntura: ~0.5 DE
Tamano efecto vs sham: ~0.2 DE
Efecto persiste a 12 meses con solo ~15% de reduccion
Conclusion: la acupuntura es eficaz; efectos no explicables solo por placebo

6.3 Evidencia por condicion¶

Condicion	Puntos clave	Sesiones tipicas	Evidencia	Referencia
Lumbalgia cronica	BL23, BL25, BL40, GB34, local	10-12 (2x/sem)	[A] (NICE, APA)	Vickers 2018
Artrosis rodilla	ST35, ST36, SP9, GB34, Xiyan	10-12	[B]	Vickers 2018
Cefalea tension	GB20, GB21, LI4, Taiyang	8-12	[A] (Cochrane)	Linde 2016
Migrana	GB20, SJ5, LI4, LR3	8-12	[A] (Cochrane)	Linde 2016
Fibromialgia	LI4, ST36, SP6, LR3, Ashi	10-20	[B]	Deare 2013
Dolor cervical	GB20, GB21, SI3, BL10	8-12	[B]	Trinh 2019

6.4 Electroacupuntura¶

Parametro	Baja frecuencia	Alta frecuencia	Densa-dispersa
Frecuencia	2 Hz	100 Hz	Alternante 2/100 Hz
Mediador	Beta-endorfinas, encefalinas	Dinorfinas	Combinacion
Indicacion	Dolor difuso, cronico	Dolor agudo, localizado	Uso general
Duracion	20-30 min	15-20 min	20-30 min

6.5 Referencia cruzada¶

Ver Capitulo 05 -- Medicina Integrativa para integracion con otras modalidades complementarias.

S7 Otras Terapias No Farmacologicas¶

7.1 Terapia ocupacional [B]¶

Componente	Descripcion	Evidencia
Restauracion funcional	Reentrenamiento de AVD y AIVD	[B]
Ergonomia	Adaptacion puesto trabajo, domicilio	[B]
Pacing/dosificacion	Alternar actividad-descanso, evitar boom-bust	[B]
Ferulas/ortesis	Reduccion carga articular	[B]
Reincorporacion laboral	Programa graduado, coordinacion con empresa	[A]

7.2 Hidroterapia / Balneoterapia [B]¶

Parametro	Recomendacion
Temperatura	33-36 C (termoindiferente a caliente)
Duracion	20-30 min
Frecuencia	2-5x/sem durante 2-4 semanas
Indicaciones	Fibromialgia [A], artrosis [B], lumbalgia [B]
Mecanismo	Flotabilidad (descarga articular), calor (vasodilatacion, relajacion muscular), presion hidrostatica
Meta-analisis	Efecto moderado en dolor (SMD = 0.35) y funcion (SMD = 0.30) en fibromialgia
Balneoterapia	Aguas mineromedicinales: evidencia adicional para dolor reumatico [B]

7.3 Musicoterapia [C]¶

Meta-analisis 2024: reduccion dolor (SMD = 0.40) y ansiedad (SMD = 0.50) en dolor cronico
Mecanismo: distraccion, regulacion emocional, liberacion dopaminergica
Formato: receptiva (escuchar musica seleccionada) o activa (crear musica)
No sustituye tratamientos de primera linea; util como coadyuvante
Estudio piloto 2023: musicoterapia + TCC > TCC sola en fibromialgia [C] (Martin-Saez, 2023)

7.4 Realidad virtual (RV) para dolor [C]¶

Aspecto	Datos
Mecanismo	Distraccion inmersiva, reconceptualizacion del cuerpo, exposicion graduada virtual
Evidencia dolor agudo	Moderada-alta (procedimientos, quemados) [B]
Evidencia dolor cronico	Emergente [C]; revisiones sistematicas 2024-2025
RCT 2025 (npj Digital Medicine)	VR tele-rehabilitacion reduce dolor cronico en estudio cruzado
Meta-analisis 2024	Efecto sobre dolor MSK: SMD = 0.30-0.45 segun region anatomica
Limitaciones	Heterogeneidad de protocolos, coste, nausea en 10-20%, falta estandarizacion
Indicaciones prometedoras	Dolor lumbar cronico, dolor de miembro fantasma, fibromialgia
Producto aprobado FDA	EaseVRx (2021): programa RV de 8 semanas para lumbalgia cronica

7.5 Biofeedback [B]¶

Tipo	Parametro medido	Indicacion	Evidencia
EMG-biofeedback	Tension muscular	Cefalea tensional, cervicalgia	[B]
Neurofeedback	EEG (ondas cerebrales)	Dolor cronico con sensibilizacion central	[C]
HRV-biofeedback	Variabilidad cardiaca	Fibromialgia, dolor cronico generalizado	[B]
Biofeedback termico	Temperatura cutanea	Migrana, Raynaud	[B]

Meta-analisis 2023: EMG-biofeedback para cefalea tensional, NNT = ~4 [B]
Neurofeedback para dolor cronico: resultados prometedores pero falta estandarizacion de protocolos [C]

7.6 Hipnosis clinica [B]¶

Aspecto	Datos
Mecanismo	Modulacion atencion, cambio expectativas, analgesia sugestiva
Neuroimagen	Reduccion actividad corteza cingulada anterior y S1 durante sugestiones analgesicas
Meta-analisis (Jensen 2014, actualizado)	Efecto moderado sobre dolor (d = 0.50) en dolor cronico
Condiciones	Fibromialgia [B], dolor oncologico [B], lumbalgia [B], SII [B]
Sesiones	4-10 sesiones + autohipnosis domiciliaria
Formato	Individual preferiblemente; grabaciones como complemento
Limitacion	Sugestionabilidad variable (15-20% alta, 60% media, 20-25% baja)
Precaucion	Requiere profesional formado; descartar pseudomemoria

7.7 Tabla resumen terapias complementarias¶

Terapia	Mecanismo principal	Evidencia	Condiciones con mejor evidencia	Accesibilidad
Terapia ocupacional	Funcional	[B]	Dolor MSK, laboral	Alta
Hidroterapia	Fisico (flotacion, calor)	[B]	Fibromialgia, artrosis	Media
Musicoterapia	Emocional, distraccion	[C]	Dolor cronico general	Alta
Realidad virtual	Distraccion, exposicion	[C]	Lumbalgia, fantasma	Baja
Biofeedback EMG	Autoregulacion	[B]	Cefalea, cervicalgia	Media
Hipnosis	Atencion, sugestion	[B]	Fibromialgia, oncologico	Baja

S8 Programas Multidisciplinares del Dolor¶

8.1 Estructura tipo¶

Profesional	Rol	Sesiones/semana
Medico del dolor	Coordinacion, farmacologia, intervencionismo	1-2
Psicologo clinico	TCC/ACT, evaluacion, manejo emocional	2-3
Fisioterapeuta	Ejercicio terapeutico, terapia manual, TENS	3-5
Terapeuta ocupacional	Funcionalidad, ergonomia, pacing, vuelta laboral	2-3
Enfermeria especializada	Educacion, seguimiento, adherencia	1-2
Trabajador social	Recursos, coordinacion sociolaboral	Segun necesidad

8.2 Formatos de programa¶

Formato	Intensidad	Duracion	Indicacion
Intensivo	3-5 dias/sem, 6-8 h/dia	3-4 semanas	Dolor cronico incapacitante, baja laboral prolongada
Semi-intensivo	2-3 dias/sem, 3-4 h/dia	6-8 semanas	Dolor cronico moderado-severo
Ambulatorio	1-2 dias/sem	8-12 semanas	Dolor cronico con funcion preservada parcialmente
Hibrido (tele + presencial)	Variable	8-12 semanas	Post-pandemia, areas rurales [C] (2025)

8.3 Evidencia [A]¶

Cochrane (Kamper 2015, actualizado): - Rehabilitacion biopsicosocial multidisciplinar > tratamiento habitual para dolor y discapacidad en lumbalgia cronica - Efectos moderados en dolor (SMD = 0.55) y funcion (SMD = 0.45) - Efecto superior a cualquier modalidad unica

Datos de retorno laboral: - Programas intensivos: 60-70% de pacientes retornan al trabajo a los 12 meses [A] - vs 30-40% con tratamiento habitual

Coste-efectividad: - Coste elevado a corto plazo (8,000-15,000 EUR por programa intensivo) - Coste-efectivo a largo plazo: reduccion de utilizacion sanitaria, bajas laborales y procedimientos invasivos - ICER favorable a 2 anos en la mayoria de analisis economicos [B]

8.4 Criterios de derivacion¶

+----------------------------------------------+
| CRITERIOS DERIVACION A PROGRAMA              |
| MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR                   |
+----------------------------------------------+
           |
           v
+-----------------------+    +-----------------------+
| IMPRESCINDIBLES       |    | ADICIONALES           |
| (todos presentes):    |    | (>= 2 de estos):      |
| - Dolor > 3 meses    |    | - PCS >= 30           |
| - Fracaso >= 2 ttos  |    | - PHQ-9 >= 10         |
|   previos             |    | - Baja laboral > 3m   |
| - Impacto funcional   |    | - Uso cronico opioid  |
|   significativo       |    | - Kinesiofobia alta   |
|   (BPI >= 5/10)       |    | - Litigio/compens.    |
+-----------------------+    +-----------------------+
           |                          |
           +----------+---------------+
                      |
                      v
            +-----------------------+
            | DERIVAR A PROGRAMA    |
            | MULTIDISCIPLINAR      |
            +-----------------------+

8.5 Outcomes a monitorizar¶

Dominio	Instrumento	Momento evaluacion
Dolor	NRS/VAS, BPI-intensidad	Basal, 4 sem, alta, 3m, 6m, 12m
Funcion	BPI-interferencia, PROMIS	Basal, 4 sem, alta, 3m, 6m, 12m
Psicologico	PHQ-9, GAD-7, PCS, TSK	Basal, alta, 3m, 6m
Calidad de vida	EQ-5D, SF-36	Basal, alta, 6m, 12m
Retorno laboral	Dias baja, estado laboral	Alta, 3m, 6m, 12m
Farmacologico	MME, uso analgesicos	Basal, alta, 3m, 6m, 12m
Satisfaccion	PGIC, satisfaccion paciente	Alta, 3m

S9 Algoritmo Integrado: Seleccion de Terapia No Farmacologica¶

+--------------------------------------------------+
|  PACIENTE CON DOLOR CRONICO (> 3 MESES)          |
|  Evaluacion biopsicosocial completa               |
+--------------------------------------------------+
                     |
                     v
+--------------------------------------------------+
| PASO 1: EDUCACION + EJERCICIO PARA TODOS         |
| - PNE basica (1-2 sesiones)                      |
| - Ejercicio graduado segun condicion              |
| - Autocuidado, higiene del sueno                  |
+--------------------------------------------------+
                     |
          No mejoria a 4-6 sem
                     |
                     v
         +-----------------------+
         | EVALUACION PSICOLOGICA|
         | PCS, PHQ-9, GAD-7,    |
         | TSK                   |
         +-----------------------+
          /          |           \
         v           v            v
+-------------+ +-------------+ +-------------+
| Catastrofism| | Ansiedad /  | | Kinesiofobia|
| o alto      | | stress      | | predominant |
| (PCS >= 30) | | predominant | | (TSK >= 37) |
+-------------+ +-------------+ +-------------+
      |               |               |
      v               v               v
+-------------+ +-------------+ +-------------+
| TCC         | | MBSR        | | PNE +       |
| individual  | | (8 sem)     | | exposicion  |
| (8-12 ses)  | |             | | graduada    |
+-------------+ +-------------+ +-------------+
                     |
          No mejoria a 8-12 sem
                     |
                     v
+--------------------------------------------------+
| PASO 3: TERAPIAS COMPLEMENTARIAS (anadir)         |
| - TENS domiciliario                               |
| - Acupuntura (10-12 sesiones)                     |
| - Hidroterapia (si fibromialgia/artrosis)          |
+--------------------------------------------------+
                     |
          No mejoria a 12-16 sem
                     |
                     v
+--------------------------------------------------+
| PASO 4: PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO       |
| Si cumple criterios de derivacion (ver S8.4)      |
+--------------------------------------------------+

S10 Seguridad y Consideraciones¶

10.1 Riesgos por modalidad¶

Terapia	Riesgos principales	Contraindicaciones	Precauciones
Ejercicio	DOMS, exacerbacion, lesion	Cardiopatia inestable, fractura no consolidada	Progresion gradual, evitar boom-bust
TCC/ACT	Malestar emocional transitorio	Psicosis activa, riesgo suicida agudo	Screening psiquiatrico previo
MBSR	Ansiedad paradojica, flashbacks (TEPT)	Psicosis activa, TEPT severo no estabilizado	Formador cualificado
TENS	Irritacion cutanea, quemadura	Marcapasos/desfibrilador, epilepsia no controlada	No sobre piel danada, no en cuello anterior
Acupuntura	Neumotorax, sangrado, infeccion, sincope	Coagulopatia severa, fobia a agujas	Agujas esteriles desechables, formacion adecuada
Hidroterapia	Hipotension, infeccion, caida	ICC descompensada, heridas abiertas, incontinencia	Supervision, temperatura controlada
RV	Nausea (10-20%), caida, desencadenar ansiedad	Epilepsia fotosensible, vertigo severo	Sesiones cortas iniciales
Hipnosis	Pseudomemoria, dependencia	Trastorno disociativo, psicosis	Profesional acreditado

10.2 Screening psicologico previo (obligatorio)¶

Antes de iniciar cualquier programa multidisciplinar o terapia psicologica:

Instrumento	Punto corte	Accion si positivo
PHQ-9 (depresion)	>= 15 (moderada-severa)	Valoracion psiquiatria ANTES de TCC
GAD-7 (ansiedad)	>= 15	Valoracion psiquiatria, considerar MBSR
PHQ-9 item 9 (suicidio)	>= 1	Derivacion urgente psiquiatria
PCL-5 (TEPT)	>= 33	Precaucion con mindfulness; TCC trauma primero
AUDIT (alcohol)	>= 8	Abordaje adiccion previo/simultaneo

10.3 Contraindicaciones especificas TENS¶

Contraindicacion	Razon	Alternativa
Marcapasos/DAI	Interferencia electrica potencialmente letal	Acupuntura, calor
Epilepsia no controlada	Riesgo convulsion	Otras modalidades
Primer trimestre embarazo	Precaucion (evidencia insuficiente)	Calor superficial, ejercicio
Sobre seno carotideo	Reflejo vagal, hipotension	Evitar zona cervical anterior
Sobre abdomen embarazada	Riesgo teorico	Zonas perifericas
Piel danada/infectada	Quemadura, infeccion	Tratamiento dermatologico previo

10.4 Efectos adversos del ejercicio en dolor cronico¶

Exacerbacion transitoria del dolor: esperable en primeras 2-4 semanas. Educar al paciente: no indica dano tisular
Patron boom-bust: picos de actividad seguidos de crisis --> ensenar pacing
DOMS (agujetas): normal, resoluccion 24-72 h
Regla de las 24 h: si el dolor aumenta > 2 puntos NRS y persiste > 24 h post-ejercicio, reducir intensidad/volumen en la siguiente sesion

10.5 Interacciones entre terapias¶

Combinacion	Interaccion	Recomendacion
TCC + ejercicio	Sinergica	Combinacion de primera eleccion [A]
MBSR + TCC	Complementaria	Secuencial si hay recursos limitados
TENS + farmacologia	Aditiva	Puede permitir reduccion dosis analgesica
Acupuntura + TENS	Mecanismos solapantes	No combinar en misma sesion
Ejercicio + hidroterapia	Sinergica	Ideal en fibromialgia, artrosis avanzada
RV + TCC	Emergente	RV como herramienta dentro de TCC (exposicion) [C]

10.6 Red flags durante tratamiento no farmacologico¶

Suspender la terapia y reevaluar si:

Deficit neurologico nuevo (motor, sensitivo, esfinteriano)
Perdida de peso inexplicada > 5% en 3 meses
Dolor nocturno progresivo que despierta al paciente
Fiebre asociada a dolor
Antecedente de neoplasia + dolor nuevo/cambiante
Deterioro funcional rapido pese a adherencia al programa
Ideacion suicida emergente

Abreviaturas¶

Sigla	Significado
ACT	Acceptance and Commitment Therapy (Terapia de Aceptacion y Compromiso)
BPI	Brief Pain Inventory
DAI	Desfibrilador automatico implantable
EIH	Exercise-Induced Hypoalgesia
GAD-7	Generalized Anxiety Disorder 7-item
IASP	International Association for the Study of Pain
iCBT	Internet-based Cognitive Behavioral Therapy
MBCT	Mindfulness-Based Cognitive Therapy
MBSR	Mindfulness-Based Stress Reduction
MME	Morfina miligramos equivalentes
MSK	Musculoesqueletico
NNT	Number Needed to Treat
NRS	Numeric Rating Scale
PCS	Pain Catastrophizing Scale
PGIC	Patient Global Impression of Change
PHQ-9	Patient Health Questionnaire 9-item
PNE	Pain Neuroscience Education
QST	Quantitative Sensory Testing
RCT	Randomized Controlled Trial
RF	Radiofrecuencia
RV	Realidad virtual
SII	Sindrome de intestino irritable
SMD	Standardized Mean Difference
TCC	Terapia Cognitivo-Conductual
TENS	Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
TEPT	Trastorno de estres postraumatico
TSK	Tampa Scale for Kinesiophobia
VAS	Visual Analogue Scale

Referencias clave¶

APA (2024). Clinical Practice Guideline for the Psychological and Other Nonpharmacological Treatment of Chronic Musculoskeletal Pain in Adults. American Psychologist.
Vickers AJ et al. (2018). Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain, 19(5):455-474.
Hilton L et al. (2017). Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Ann Behav Med, 51(2):199-213.
Johnson MI et al. (2022). Efficacy and safety of TENS for acute and chronic pain: meta-analysis of 381 studies (meta-TENS study). BMJ Open.
Kamper SJ et al. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev.
Geneen LJ et al. (2017). Physical activity and exercise for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev.
Williams AC et al. (2020). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev.
Frontiers in Psychology (2025). Efficacy of CBT for musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis.
Discover Psychology (2025). Effectiveness of mindfulness meditation on quality of life, pain intensity, mobility in adults with chronic low back pain.
Nature Neuroscience (2025). Neural basis of TENS for neuropathic pain relief.

Referencias resolubles añadidas para QA: - Vickers AJ, et al. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. J Pain. 2018;19:455-474. PMID: 29198932 · DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.005 - Geneen LJ, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD011279. PMID: 28436583 · DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011279.pub3 - Kamper SJ, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD000963. PMID: 25694111 · DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000963.pub3 - Williams ACC, et al. Psychological therapies for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8:CD007407. PMID: 32794606 · DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4 - Hilton L, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2017;51:199-213. PMID: 27658913 · DOI: https://doi.org/10.1007/s12160-016-9844-2

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para ejercicio, rehabilitación biopsicosocial, TCC/terapias psicológicas, mindfulness y acupuntura. Las intervenciones digitales/RV 2025 quedan como emergentes y requieren revisión de vigencia antes de recomendación formal.