01. Neurofisiología, Clasificación y Evaluación del Dolor¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Neuroanatomía del Dolor¶

1.1 Nociceptores y Fibras Aferentes Primarias¶

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que transducen estímulos nocivos (mecánicos, térmicos, químicos) en potenciales de acción. Se clasifican según el tipo de fibra que los inerva [A]:

1.2 Canales Iónicos en la Transducción¶

1.3 Vía Ascendente, Neurona de Primer, Segundo y Tercer Orden¶

NEURONA 1er ORDEN          NEURONA 2do ORDEN           NEURONA 3er ORDEN
(ganglio raíz dorsal)      (asta dorsal médula)        (tálamo → corteza)
                           Láminas I, II, V
                           de Rexed

  Nociceptor               Decusación                   Corteza
  periférico               comisura                     somatosensorial
      |                    anterior                     S1, S2
      |                        |                            |
      v                        v                            v
 +----------+            +----------+                +----------+
 | Ganglio  |            | Asta     |                | Tálamo   |
 | Raíz     |--Aδ/C---->| Dorsal   |---haz-------->| VPL      |---->  S1/S2
 | Dorsal   |            | (lám I,  |  espino-      | VPM      |       Ínsula
 | (DRG)    |            |  II, V)  |  talámico     | Intralam.|       CCA
 +----------+            +----------+  lateral       +----------+       CPF
                               |
                               +---haz espinorreticular---> Formación reticular
                               |                            (arousal, autonómico)
                               +---haz espinomesencef.----> PAG
                                                            (modulación desc.)

Láminas de Rexed relevantes: - Lámina I (marginal): neuronas nociceptivas específicas; proyección al tálamo lateral - Lámina II (sustancia gelatinosa): interneuronas moduladoras; sitio de la compuerta [A] - Lámina V: neuronas de rango dinámico amplio (WDR); convergencia visceral-somática → dolor referido

1.4 Tractos Ascendentes¶

1.5 Modulación Descendente¶

                    +------------------+
                    |  CORTEZA (CPF,   |
                    |  CCA, ínsula)    |
                    +--------+---------+
                             |
                             v
                    +------------------+
                    |  HIPOTÁLAMO      |
                    +--------+---------+
                             |
                             v
                    +------------------+
                    |  PAG             |  <-- Sustancia gris
                    |  (periacueductal)|      periacueductal
                    +--------+---------+
                             |
                    +--------+---------+
                    |  RVM             |  <-- Médula rostral
                    |  (N. Raphe       |      ventromedial
                    |   Magnus)        |
                    +--------+---------+
                        |         |
              +---------+         +---------+
              |  ON cells          OFF cells |
              | (facilitación)  (inhibición) |
              +---------+         +---------+
                        |         |
                        v         v
                    +------------------+
                    |  ASTA DORSAL     |
                    |  (láminas I-V)   |
                    +------------------+

    Neurotransmisores descendentes:
    - Serotonina (5-HT) -----> inhibición/facilitación
    - Noradrenalina (NA) ----> inhibición (receptores α2)
    - Endorfinas/encefalinas -> inhibición (receptores μ, δ)
    - GABA ------------------> inhibición
    - Endocannabinoides -----> modulación

Implicaciones terapéuticas de la modulación descendente: - IRSN (duloxetina, venlafaxina): potencian NA y 5-HT descendentes [A] - Tricíclicos (amitriptilina): mismo mecanismo + bloqueo Nav [A] - Opioides: activan vía PAG-RVM [A] - Estimulación cerebral profunda del PAG: dolor refractario [C] (Bittar 2005)

1.6 Mapa Dermatómico, Hitos Clave¶

§2 Teoría de la Compuerta y Sensibilización¶

2.1 Teoría de la Compuerta (Gate Control (Melzack & Wall 1965) [A]) PMID: 5320816 · DOI¶

    Fibras gruesas Abeta              Fibras finas Adelta/C
    (tacto, presión)                  (dolor)
          |                                 |
          |    +-------+                    |    +-------+
          +--->| Inter- |                   +--->| Inter- |
          |    | neurona|                   |    | neurona|
          |    | inhib. |                   |    | excit. |
          |    +---+----+                   |    +---+----+
          |        |                        |        |
          |   INHIBE (-)                    |   FACILITA (+)
          |        |                        |        |
          |        v                        |        v
          |    +-------------------------------+     |
          +--->|    NEURONA DE                 |<----+
               |    TRANSMISION (T)           |
               |    (Lámina V - WDR)          |
               +---------------+---------------+
                               |
                      "COMPUERTA"
                       abierta = DOLOR
                       cerrada = NO DOLOR
                               |
                               v
                      Vías ascendentes
                      → Tálamo → Corteza

Aplicación clínica de la compuerta: - TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): activa Aβ → cierra compuerta [B], base mecanicista sólida, pero la evidencia clínica agregada es de certeza muy baja (Cochrane, Martimbianco 2019, dolor cervical crónico: PMID: 31830313 · DOI) [E↻] - Masaje/fricción: misma base teórica - Neuromodulación medular: estimulación de columnas dorsales [A] - Contraestimulación: aplicar frío/calor/presión

2.2 Sensibilización Periférica¶

Tras lesión tisular, se libera la "sopa inflamatoria" que reduce el umbral de los nociceptores:

2.3 Sensibilización Central¶

Ocurre en el asta dorsal cuando el estímulo nociceptivo es intenso o prolongado [A]:

Manifestaciones clínicas de la sensibilización: - Alodinia: dolor ante estímulo normalmente no doloroso (Ej: roce de sábana) - Hiperalgesia primaria: respuesta exagerada en zona lesionada (periférica + central) - Hiperalgesia secundaria: respuesta exagerada fuera de la zona lesionada (solo central) - Dolor referido expandido: convergencia visceral-somática amplificada

2.4 Papel del Receptor NMDA¶

    Estado de reposo              Tras estimulación repetida

    Glutamato                     Glutamato + SP + CGRP
        |                             |
        v                             v
    +--------+                    +--------+
    | AMPA   | activado           | AMPA   | activado
    +--------+                    +--------+
        |                             |
    Na+ entra                     Na+ entra (mucho)
    Despolarización leve          Despolarización intensa
                                      |
    +--------+                    +--------+
    | NMDA   | BLOQUEADO          | NMDA   | Mg2+ EXPULSADO
    | (Mg2+) | por Mg2+           |        | → CANAL ABIERTO
    +--------+                    +--------+
                                      |
                                  Ca2+ entra masivamente
                                      |
                                  Activación:
                                  - PKC
                                  - NOS → NO
                                  - COX-2 → PGs
                                  - c-fos, CREB
                                      |
                                  SENSIBILIZACION
                                  CENTRAL

Fármacos anti-NMDA en práctica clínica: - Ketamina IV: 0.1–0.5 mg/kg/h como adyuvante en dolor severo [A], rango subanestésico concordante con las guías de consenso ASRA/AAPM/ASA (Schwenk 2018: bolo ≤0.35 mg/kg, infusión ≤0.5–1 mg/kg/h): PMID: 29870457 · DOI (2ª fuente confirmada) - Memantina: 5–20 mg/día (evidencia limitada en dolor) [C] - Magnesio IV: 1–2 g bolo + 0.5 g/h como coadyuvante perioperatorio [B] (el metaanálisis reduce consumo de morfina 24 h (Albrecht 2013, Anaesthesia): PMID: 23121612 · DOI. dosis concreta (bolo/infusión) no estandarizada por 2ª fuente) los regímenes de los ECA incluidos son heterogéneos - Metadona: acción μ-agonista + anti-NMDA [A] - Dextrometorfano: baja potencia anti-NMDA, limitado en práctica [D]

§3 Clasificación del Dolor, IASP / ICD-11¶

3.1 Por Mecanismo Fisiopatológico [A]¶

3.2 Por Duración¶

3.3 Clasificación ICD-11 del Dolor Crónico (MG30) [A]¶

3.4 Diferenciación Clínica Rápida¶

                         DOLOR
                           |
              +------------+-------------+
              |            |             |
        NOCICEPTIVO    NEUROPATICO    NOCIPLASTICO
              |            |             |
     +--------+---+     Sigue         Difuso, sin
     |            |     distribución   distribución
  SOMATICO    VISCERAL  neuroanat.     neuroanatómica
     |            |        |             |
  Localizado   Referido   DN4 >= 4     Criterios
  Proporcional Autonómico Descriptores  dx específicos
  a noxa       cólico vs  eléctrico,    (fibromialgia,
               constante  quemante      SII, etc.)
     |            |        |             |
  AINEs,      Opioides, Pregabalina,  Duloxetina,
  Paracetamol Antiespas- Duloxetina,  Ejercicio,
  Fisioterapia módicos   Amitriptilina TCC

3.5 NNT de la Farmacoterapia del Dolor Neuropático (NeuPSIG/IASP)¶

NNT para ≥50% de alivio del dolor neuropático, metaanálisis de 229 estudios (Finnerup 2015, Lancet Neurol) [B], PMID: 25575710 · DOI:

Nota: el análisis de sesgo de publicación sugiere una sobreestimación del ~10% del efecto real. Los desenlaces son globalmente modestos por respuesta placebo alta y fenotipado heterogéneo.

§4 Evaluación del Dolor¶

4.1 Escalas Unidimensionales¶

Diferencia clínicamente significativa mínima (MCID): - EVA: 13 mm (dolor agudo), 18 mm (dolor crónico) [D]. ⚠️ MCID orientativo; segunda fuente no recuperada en esta revisión, no usar como umbral absoluto. - NRS: 2 puntos (dolor agudo), 1 punto (dolor crónico) [D]. ⚠️ MCID orientativo; segunda fuente no recuperada en esta revisión.

4.2 Escalas Multidimensionales¶

4.3 Herramientas de Screening Neuropático¶

DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) [A], Bouhassira 2005, Pain: PMID: 15733628 · DOI¶

Entrevista al paciente (7 ítems):

Exploración física (3 ítems):

Punto de corte: ≥ 4/10 = dolor neuropático (Se 82.9%, Sp 89.9% en el estudio de derivación) [A], Bouhassira 2005: PMID: 15733628 · DOI (2ª fuente confirmada)

Comparativa de Herramientas de Screening Neuropático¶

4.4 Evaluación en Poblaciones Especiales¶

§5 Examen Físico Orientado al Dolor¶

5.1 Examen Sensitivo Sistemático¶

5.2 Pruebas Provocativas por Región¶

Columna Cervical¶

Columna Lumbar¶

Extremidad Superior¶

5.3 Banderas Rojas (Red Flags) [A]¶

5.4 Banderas Amarillas (Yellow Flags, Factores Psicosociales) [A]¶

5.5 Signos de Waddell (Dolor No Orgánico)¶

§6 Estudios Complementarios¶

6.1 Neuroimagen¶

NOTA CRÍTICA: Hallazgos degenerativos en RM son altamente prevalentes en asintomáticos. [B], Brinjikji et al., AJNR 2015: PMID: 25430861 · DOI

Datos de Brinjikji et al., AJNR 2015 [B], PMID: 25430861 · DOI. Corrección respecto a versión previa: las cifras 29→84% correspondían al abombamiento (bulge), no a la protrusión. La prevalencia de protrusión verdadera crece solo de 29% (20 a) a 43% (80 a); la degeneración discal, de 37% a 96%. Columnas separadas arriba.

6.2 Electrodiagnóstico¶

Timing EMG: Solicitar ≥3 semanas tras inicio de síntomas (antes puede ser falsamente normal) [A]

6.3 Pruebas de Fibra Fina¶

6.4 Bloqueos Diagnósticos¶

6.5 Estudios de Laboratorio en Dolor¶

§7 Seguridad y Consideraciones en la Evaluación¶

7.1 Situaciones de Urgencia, No Demorar¶

7.2 Evaluación de Riesgo de Opioides¶

Antes de iniciar opioides crónicos, evaluar riesgo de uso indebido [A]:

Estrategias de mitigación de riesgo con opioides: - Acuerdo terapéutico firmado antes de inicio [A] - Controles de orina periódicos (frecuencia según riesgo) - Consulta a registro de prescripción de opioides (si disponible) - Prescribir naloxona nasal con todo opioide si: dosis ≥50 MME/día, couso benzodiazepinas, historia de sobredosis, uso de sustancias [A] - Reevaluación periódica: funcionalidad, dolor, efectos adversos (las 4 A: Analgesia, Activity, Adverse effects, Aberrant behaviors)

7.3 Comorbilidad Psiquiátrica, Screening Obligatorio¶

Nota: La depresión comórbida se asocia a peor respuesta al tratamiento del dolor y mayor riesgo de cronificación. Tratar simultáneamente. [A]

7.4 Errores Comunes en la Evaluación del Dolor¶

7.5 Documentación Mínima en Primera Consulta de Dolor¶

• [ ] Localización (mapa corporal)
• [ ] Intensidad basal y dinámica (EVA/NRS)
• [ ] Cualidad del dolor (descriptores)
• [ ] Temporalidad (inicio, duración, patrón)
• [ ] Factores agravantes/atenuantes
• [ ] Cribado neuropático (DN4)
• [ ] Impacto funcional (BPI)
• [ ] Cribado psicológico (PHQ-9, GAD-7, PCS)
• [ ] Red flags descartados
• [ ] Tratamientos previos y respuesta
• [ ] Medicación actual (interacciones)
• [ ] Riesgo de opioides si se plantean (ORT)
• [ ] Expectativas del paciente
• [ ] Plan terapéutico con objetivos SMART

Guía de referencia rápida personal, No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-07-06 Verificación: ~34 afirmaciones etiquetadas · 9 con cita resolvable (PMID/DOI) · 2 degradadas a [D] (MCID EVA/NRS). ⚠️ Pendientes/no usar como datos duros: MCID de EVA/NRS; referencia primaria IASP del término «nociplástico»; escalas psicométricas de cribado/psiquiatría (DN4 sí vinculado) LANSS/painDETECT/ORT/SOAPP-R/PHQ-9/GAD-7 usadas a nivel de consenso de uso, sin PMID individual en esta revisión. Historial de generación: - 2026-03-15 · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión agresiva + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet Fuentes: Melzack & Wall (Science 1965); Bouhassira DN4 (Pain 2005); Finnerup/NeuPSIG-IASP (Lancet Neurol 2015); Schwenk ASRA/AAPM/ASA ketamina (Reg Anesth Pain Med 2018); Albrecht magnesio (Anaesthesia 2013); Brinjikji (AJNR 2015); Schnitzer tanezumab (JAMA 2019); Goadsby STRIVE erenumab (NEJM 2017); Martimbianco/Cochrane TENS (2019); clasificación IASP/ICD-11 del dolor crónico (MG30). Citas biomédicas recuperadas vía PubMed (E-utilities / MCP).