04. Investigación, Epidemiología y Competencias Transversales (EFIC)¶
Competencias no clínicas del diploma | Mapea EFIC EDPM Core Curriculum Sección 1.5 (investigación/MBE) + Sección 2 (roles CanMEDS: Scholar, Health Advocate, Communicator, Collaborator, Leader, Professional) Última actualización: 2026-07-07
Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)
BPI inventario breve del dolor (Brief Pain Inventory) · CRPS síndrome de dolor regional complejo · EFIC European Pain Federation · GAD-7 escala de trastorno de ansiedad generalizada (7 ítems) · GRADE sistema GRADE de graduación de la evidencia · IASP International Association for the Study of Pain · IC intervalo de confianza (del 95 %) · ICD-11 Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión · NNT número necesario a tratar · NRS escala numérica del dolor (numeric rating scale) · PHQ-9 cuestionario de salud del paciente (cribado de depresión) · RCT ensayo controlado aleatorizado (randomized controlled trial) · SDRC síndrome de dolor regional complejo · SMD diferencia de medias estandarizada
§0 Por qué existe este capítulo¶
El diploma EFIC (EDPM, European Diploma in Pain Medicine) evalúa competencias transversales que la práctica clínica pura no cubre: leer un ensayo con criterio, entender la carga poblacional del dolor, defender el acceso al tratamiento y ejercer los roles profesionales del médico especialista. Este capítulo cierra ese hueco en la serie.
Regla de máster: si te preguntan "¿esta técnica funciona?", la respuesta madura no es sí/no, sino "¿con qué diseño se probó, en quién, con qué medida de efecto, y con qué certeza GRADE?".
Cross-ref: Cap. 02 (consulta y decisiones compartidas en la práctica), Cap. 06 (opioides, adicción, peritaje y medicolegal).
§1 Investigación y Medicina Basada en la Evidencia en dolor (EFIC 1.5 / 2.3 Scholar)¶
1.1 Jerarquía de evidencia y diseños¶
| Diseño | Qué responde | Fortaleza | Límite en dolor |
|---|---|---|---|
| Revisión sistemática/metaanálisis de RCT | Síntesis cuantitativa | Cúspide si estudios homogéneos y de bajo riesgo de sesgo | Basura entra, basura sale; heterogeneidad clínica alta en dolor |
| RCT paralelo | Eficacia causal | Aleatorización controla confusión | Cegamiento difícil en técnicas; efecto placebo grande |
| RCT cruzado (crossover) | Eficacia intraindividuo | Cada paciente es su control; menos muestra | Efecto arrastre (carryover), necesita periodo de lavado; malo si la enfermedad progresa |
| N-of-1 | Respuesta en un paciente concreto | Máxima individualización; útil en crónico estable | No generaliza; requiere condición estable y reversible |
| Cohortes | Pronóstico, daños a largo plazo | Sigue exposición→desenlace; bueno para NNH/seguridad | Confusión residual, no prueba causa |
| Caso-control | Factores de riesgo, eventos raros | Eficiente para desenlaces infrecuentes | Sesgo de recuerdo y de selección |
| Serie/caso clínico | Genera hipótesis, señales de seguridad | Rápido, describe lo nuevo | Sin control; no mide eficacia |
Pirámide operativa: RS/MA de RCT > RCT individual > cohortes > caso-control > serie de casos > opinión de experto [A]. Pero la jerarquía se degrada por riesgo de sesgo: un RCT mal cegado puede valer menos que una buena cohorte.
1.2 Por qué el ciego es difícil en intervencionismo¶
- Sham/placebo procedimental: cegar un fármaco es fácil (pastilla idéntica); cegar una infiltración exige un procedimiento simulado creíble (piel puncionada, misma sensación, sin depósito activo). Éticamente y técnicamente complejo.
- El "placebo activo" del pinchazo: el propio acto de puncionar tiene efecto analgésico; comparar técnica vs "nada" infla el efecto aparente. El comparador correcto suele ser sham, no lista de espera.
- Cegamiento del operador: difícil de mantener; introduce sesgo de realización y de detección.
- Consecuencia: muchos ensayos intervencionistas positivos vs lista de espera se desinflan frente a sham. Leer siempre cuál fue el comparador [A].
1.3 Medidas de efecto¶
| Medida | Qué significa | Uso en dolor |
|---|---|---|
| RR (riesgo relativo) | Riesgo grupo tratado / control | Ensayos con desenlace binario (p.ej. % respondedores) |
| OR (odds ratio) | Razón de odds; aproxima RR si evento raro | Caso-control, metaanálisis |
| HR (hazard ratio) | Razón de tasas de evento en el tiempo | Análisis de supervivencia/tiempo hasta evento |
| NNT | Nº a tratar para 1 beneficio adicional | Cuanto menor, mejor; contextualiza eficacia clínica |
| NNH | Nº a tratar para 1 daño adicional | Balance beneficio/riesgo; clave en coadyuvantes/opioides |
| Tamaño del efecto (Cohen d, SMD) | Magnitud estandarizada | Compara escalas distintas en metaanálisis |
MCID (diferencia mínima clínicamente importante) en dolor:
| Umbral | Interpretación práctica |
|---|---|
| Reducción ≥30% del dolor (o ~2 puntos NRS) | Mejoría moderada, clínicamente relevante [A] (IMMPACT) |
| Reducción ≥50% | Mejoría sustancial; umbral habitual de "respondedor" en neuropático [A] |
| Solo diferencia estadísticamente significativa | Puede ser clínicamente trivial: mirar magnitud + IC, no solo la p |
Perla: una p<0,05 con reducción de 0,4 puntos NRS es estadísticamente real y clínicamente inútil. Exige siempre magnitud, intervalo de confianza y proporción de respondedores.
1.4 GRADE¶
| Elemento | Contenido |
|---|---|
| Certeza de la evidencia | Alta / Moderada / Baja / Muy baja |
| Se baja por | Riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia indirecta, imprecisión, sesgo de publicación |
| Se sube por (observacionales) | Efecto grande, gradiente dosis-respuesta, confusores que jugarían en contra |
| Fuerza de recomendación | Fuerte o débil/condicional (a favor o en contra) |
Clave GRADE: certeza de la evidencia ≠ fuerza de la recomendación. Puede haber recomendación fuerte con evidencia baja (p.ej. valores y preferencias, balance daño/beneficio evidente) y viceversa [A] (GRADE Working Group).
Guías de reporte (una línea cada una): - PRISMA: estándar de reporte de revisiones sistemáticas/metaanálisis. - CONSORT: estándar de reporte de ensayos clínicos aleatorizados. - STROBE: estándar de reporte de estudios observacionales.
1.5 Sesgos clave en ensayos de dolor¶
| Sesgo/fenómeno | Qué es | Cómo lo detecta la lectura crítica |
|---|---|---|
| Regresión a la media | Los pacientes entran en su peor momento; mejoran solos hacia su media | Exige grupo control concurrente; desconfía de estudios pre-post sin control |
| Efecto placebo/nocebo | Expectativa mejora (o empeora) el síntoma sin fármaco activo | Comparador placebo/sham creíble; magnitud del brazo placebo |
| Historia natural / respuesta natural | Muchos dolores agudos remiten espontáneamente | Grupo control; seguimiento de duración adecuada |
| Sesgo de expectativa | Paciente y evaluador esperan mejoría | Cegamiento doble; evaluador independiente de desenlace |
| Sesgo de publicación | Los negativos se publican menos | Funnel plot, registro previo del ensayo, búsqueda de literatura gris |
| Sesgo de desgaste (attrition) | Pérdidas diferenciales entre brazos | Análisis por intención de tratar (ITT); % y manejo de pérdidas |
| Sesgo de selección | Aleatorización o reclutamiento defectuosos | Ocultación de la secuencia de asignación |
Perla: en dolor, regresión a la media + placebo + historia natural conspiran para hacer que casi cualquier cosa parezca funcionar en un diseño sin control. Por eso el sham y la aleatorización no son burocracia: son el filtro.
1.6 Lectura crítica de un RCT/metaanálisis de dolor: checklist¶
1. PREGUNTA (PICO): ¿Población, Intervención, Comparador, Outcome definidos?
2. ALEATORIZACIÓN: ¿secuencia generada al azar y ocultada?
3. CEGAMIENTO: ¿paciente, operador y evaluador? ¿comparador sham o lista de espera?
4. DESENLACE: ¿primario predefinido y relevante (función/respondedores), no solo NRS medio?
5. TAMAÑO/PODER: ¿cálculo muestral a priori? ¿registrado (p.ej. ClinicalTrials/EudraCT)?
6. SEGUIMIENTO: ¿duración suficiente? ¿% pérdidas? ¿ITT?
7. MAGNITUD: ¿alcanza MCID (≥30%/≥50%)? ¿IC estrecho? ¿NNT/NNH?
8. SESGOS: regresión a la media, placebo, publicación, conflicto de interés/financiación.
9. APLICABILIDAD: ¿se parece a MI paciente? ¿evidencia directa?
10. CERTEZA GLOBAL: ¿qué diría GRADE? ¿recomendación fuerte o débil?
Para metaanálisis, añade: heterogeneidad (I²), evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos (RoB 2 / ROBINS-I), y funnel plot para sesgo de publicación.
§2 Epidemiología y carga del dolor crónico + Advocacy (EFIC 2.7 Health Advocate)¶
2.1 Prevalencia y carga (cifras con cautela)¶
| Dimensión | Enunciado | Nota |
|---|---|---|
| Prevalencia dolor crónico en Europa | Aproximadamente 1 de cada 5 adultos refiere dolor crónico de moderado a severo | Breivik 2006, encuesta europea ~1/5 ⚠️ verificar cifra y metodología |
| España | Prevalencia elevada, en el rango de las estimaciones europeas | ⚠️ verificar fuente/porcentaje concreto antes de citar número |
| Impacto en discapacidad | El dolor (lumbar, cervical, musculoesquelético) figura entre las principales causas de años vividos con discapacidad (YLD/DALY) a nivel global | Global Burden of Disease ⚠️ verificar edición/ranking exacto |
| Impacto laboral | Absentismo, presentismo, bajas prolongadas, jubilación anticipada | Cualitativo; evitar cifras sin fuente |
| Coste | Coste directo (sanitario) + indirecto (productividad) muy elevado; el indirecto suele superar al directo | ⚠️ verificar magnitud por país |
Disciplina antifabricación: NO inventar porcentajes ni costes. Usar rangos cualitativos o marcar ⚠️ verificar hasta contrastar con la fuente primaria.
2.2 ICD-11: el dolor crónico como diagnóstico propio¶
| Punto | Contenido |
|---|---|
| Cambio de paradigma | ICD-11 introduce el dolor crónico primario como enfermedad en sí misma, no como mero síntoma de otra patología [A] (Treede/Nicholas, IASP) |
| Estructura | Dolor crónico primario (p.ej. fibromialgia, lumbalgia primaria, dolor pélvico primario, CRPS) + 6 categorías de dolor crónico secundario (oncológico, postquirúrgico/postraumático, neuropático, cefalea/orofacial, visceral, musculoesquelético) |
| Implicación política | Codificar el dolor como entidad legitima su tratamiento, financiación y registro epidemiológico [A] |
Ver Cap. 23 §1.1 para la tabla clínica completa de la taxonomía ICD-11.
2.3 Prevención y determinantes¶
| Nivel | Objetivo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Prevención primaria | Evitar que aparezca | Ergonomía, actividad física, manejo de factores de riesgo |
| Prevención secundaria (cronificación) | Cortar la transición agudo→crónico | Analgesia perioperatoria adecuada, identificar riesgo de dolor crónico postquirúrgico, tratar yellow flags precozmente |
| Prevención terciaria | Reducir discapacidad del ya crónico | Rehabilitación, autogestión, evitar iatrogenia |
- Cronificación postquirúrgica: dolor preoperatorio, catastrofización, dolor agudo mal controlado y lesión nerviosa son predictores (ver Cap. 23 §4.1).
- Determinantes sociales: nivel socioeconómico, educación, trabajo físico, salud mental y apoyo social modulan incidencia y evolución.
- Inequidad de acceso: listas de espera, distribución desigual de unidades del dolor, infratratamiento en poblaciones vulnerables, ancianos y minorías.
2.4 Advocacy: el dolor como derecho¶
| Iniciativa | Contenido | Nota |
|---|---|---|
| Declaración de Montreal (IASP, 2010) | El acceso al tratamiento del dolor se articula como un derecho humano fundamental | ⚠️ verificar redacción/año exacto |
| Rol de IASP/EFIC | Definir estándares, formar profesionales, influir en política sanitaria y currículo | EFIC EDPM Core Curriculum como instrumento formativo |
| Global Year (IASP) | Campaña anual temática de concienciación | Herramienta de advocacy divulgativa |
| El médico como Health Advocate | Detectar barreras de acceso, abogar por el paciente y por recursos a nivel de sistema | Rol CanMEDS 2.7 |
Mensaje de advocacy: el infratratamiento del dolor no es solo un problema clínico individual, sino una cuestión de salud pública y equidad que el especialista debe defender ante gestores y administración.
§3 Competencias CanMEDS aplicadas (EFIC 2.4-2.6)¶
Los roles CanMEDS estructuran las competencias no expertas del médico. Además de Medical Expert (todo el resto de la serie) y Scholar (§1), el diploma evalúa:
3.1 Comunicador (2.4)¶
| Competencia | Aplicación en dolor |
|---|---|
| Decisiones compartidas | Presentar opciones con beneficios/riesgos reales; el paciente co-decide (ver Cap. 02 cierre de consulta) |
| Expectativas realistas | En dolor crónico el objetivo es función y control, no "dolor cero"; negociar objetivos SMART |
| Dar malas noticias | Marco SPIKES: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy/Summary ⚠️ verificar acrónimo/autoría (Baile 2000) |
| Alfabetización en salud | Adaptar lenguaje; confirmar comprensión (teach-back); material escrito claro |
| Comunicación del mecanismo | Explicar dolor nociplástico/sensibilización sin negar el dolor (Cap. 02 §9.4, Cap. 23 §1.2) |
3.2 Colaborador (2.5)¶
| Elemento | Contenido |
|---|---|
| Unidad de dolor multidisciplinar (MDT) | Modelo de referencia en dolor crónico complejo: manejo biopsicosocial coordinado |
| Roles del equipo | Médico del dolor, enfermería especializada, fisioterapeuta, psicólogo clínico, farmacéutico, trabajador social; según caso: rehabilitación, salud mental, paliativos, cirugía |
| Trabajo en equipo | Objetivos comunes, comunicación estructurada, evitar mensajes contradictorios entre especialistas (fuente de iatrogenia y catastrofización) |
| Interconsulta efectiva | Pregunta clara, contexto, expectativa; cerrar el circuito |
3.3 Gestor/Líder (2.6)¶
| Área | Herramienta/indicador |
|---|---|
| Organización de la unidad | Cartera de servicios, circuitos de derivación, priorización clínica |
| Indicadores de calidad | Tiempos de espera, tasa de complicaciones, adherencia a protocolos, resultados funcionales, satisfacción |
| PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) | BPI (Brief Pain Inventory), PROMIS ⚠️ verificar dominios, EQ-5D (calidad de vida), ODI/Roland-Morris (discapacidad lumbar), PHQ-9/GAD-7 (ánimo) |
| Auditoría clínica | Ciclo de mejora: medir → comparar con estándar → cambiar → re-medir |
| Gestión de recursos | Listas de espera, coste-efectividad, priorización, uso racional de quirófano/procedimientos |
| Seguridad del paciente | Registro de incidentes, checklists procedimentales, cultura de seguridad |
Perla de gestión: medir PROMs al inicio y en revisiones convierte "el paciente dice que sigue igual" en un dato objetivo de respuesta o fracaso (enlaza Cap. 02 §2.4).
3.4 Profesional (2.6)¶
| Dimensión | Contenido | Enlace |
|---|---|---|
| Autonomía y opioides | Respetar la decisión informada del paciente sin abandonar el deber de no dañar (opioid stewardship); equilibrio entre acceso y seguridad | Cap. 02 §7, Cap. 06 |
| Conflicto de interés | En intervencionismo, el incentivo económico por procedimiento puede sesgar la indicación; declarar y controlar el COI | Cap. 06 |
| Medicolegal | Consentimiento informado válido, documentación defensiva, peritaje, límites de la prescripción de estupefacientes (ROE) | Cap. 02 §6.7, Cap. 06 |
| Ética profesional | Confidencialidad, competencia, integridad científica, honestidad en la incertidumbre | — |
| Autorregulación | Formación continua, reconocer límites, supervisión, recertificación | — |
Frase de máster: el profesionalismo en dolor se juega en dos tensiones: prescribir opioides (acceso vs daño) e indicar procedimientos (beneficio vs incentivo). Nombrarlas explícitamente es la marca del especialista maduro.
§4 Fuentes¶
- EFIC. European Diploma in Pain Medicine (EDPM) Core Curriculum, 2ª ed., 2023. Secciones 1.5 (research/EBM) y 2 (CanMEDS roles) ⚠️ verificar edición/año exacto: https://europeanpainfederation.eu
- CanMEDS 2015 Physician Competency Framework. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (marco de roles adoptado por EFIC) ⚠️ verificar versión.
- GRADE Working Group. Guyatt GH et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations, BMJ 2008. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.AD
- PRISMA 2020. Page MJ et al. BMJ 2021. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n71
- CONSORT 2010. Schulz KF et al. BMJ 2010. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.c332
- IMMPACT. Dworkin RH et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain trials, J Pain 2008. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2007.09.005 ⚠️ verificar referencia concreta de umbrales 30%/50%.
- IASP/ICD-11. Treede RD et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification for ICD-11, Pain 2019. DOI: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384 ; Nicholas M et al. IASP classification of chronic primary pain, Pain 2019. DOI: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001390
- Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe (prevalencia ~1/5), Eur J Pain 2006. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.06.009 ⚠️ verificar cifra exacta antes de citar.
- Global Burden of Disease (GBD). Dolor lumbar/musculoesquelético como causa líder de YLD ⚠️ verificar edición y ranking: https://www.healthdata.org/gbd
- Declaración de Montreal, IASP 2010: acceso al tratamiento del dolor como derecho humano ⚠️ verificar redacción/año: https://www.iasp-pain.org
- SPIKES. Baile WF et al. SPIKES protocol for delivering bad news, The Oncologist 2000 ⚠️ verificar. DOI: https://doi.org/10.1634/theoncologist.5-4-302
- PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), NIH ⚠️ verificar dominios de dolor: https://www.healthmeasures.net
- BPI. Cleeland CS, Ryan KM. Brief Pain Inventory, Ann Acad Med Singapore 1994 ⚠️ verificar.
- Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (RoB 2, ROBINS-I, GRADE): https://training.cochrane.org/handbook
Verificación: capítulo transversal creado para cubrir competencias no clínicas del EDPM. Ninguna cifra epidemiológica se ofrece como dato cerrado: prevalencias, costes y rankings DALY van marcados
⚠️ verificarhasta contrastar con la fuente primaria. Ediciones de currículo/guías y años de referencias marcados como inciertos deben confirmarse. No se han fabricado DOIs, PMIDs ni ediciones; los DOIs listados corresponden a referencias conocidas y deben re-verificarse antes de uso formal.
Guía de referencia rápida personal. No sustituye el juicio clínico individualizado ni los protocolos del centro