02. Consulta Clínica Práctica en Unidad del Dolor¶

Crash course de trabajo | Entrevista, exploración, juicio clínico, plan terapéutico y prescripción segura en España Última actualización: 2026-07-06

§0 Mapa mental de la consulta¶

La consulta de dolor no empieza con "qué técnica hago", sino con esta secuencia:

1. ¿Hay una urgencia o una red flag?
2. ¿Qué mecanismo domina? nociceptivo / neuropático / nociplástico / mixto
3. ¿Cuál es el generador anatómico más probable?
4. ¿Qué impacto funcional y psicosocial mantiene el problema?
5. ¿Qué ya ha fallado y por qué?
6. ¿Qué objetivo medible pacto para las próximas 4-8 semanas?
7. ¿Qué tratamiento tiene mejor balance beneficio/riesgo ahora?
8. ¿Necesita prueba diagnóstica, infiltración, rehabilitación, fármaco, o derivación?

Regla práctica: si no puedes escribir en una línea "dolor [mecanismo] por [generador probable] con [factores mantenedores], sin/con red flags, candidato a [plan]", todavía no tienes plan.

§1 Primera visita: estructura de 30 minutos¶

1.1 Antes de entrar el paciente¶

1.2 Guion de apertura¶

1. "Cuénteme qué dolor le limita más ahora."
2. "¿Qué espera conseguir de esta consulta: menos dolor, dormir, caminar, trabajar, reducir medicación?"
3. "Antes de hablar de tratamientos, voy a descartar señales de alarma y localizar el generador del dolor."

Evita empezar por: "¿Dónde le duele?" como única pregunta. El paciente con dolor crónico suele traer varios dolores; hay que priorizar el dolor diana.

1.3 Agenda mínima de la primera visita¶

§2 Entrevista del dolor: plantilla que no falla¶

2.1 SOCRATES + función¶

2.2 Las 12 preguntas de alto rendimiento¶

1. ¿Cuál es el dolor que más le impide vivir?
2. ¿Qué actividad concreta quiere recuperar?
3. ¿Cuánto camina antes de parar y por qué para?
4. ¿Duele más sentado, de pie, caminando, tumbado o girando en cama?
5. ¿El dolor despierta por la noche de forma progresiva o solo al cambiar de postura?
6. ¿Hay fiebre, pérdida de peso, cáncer previo, infección reciente o inmunosupresión?
7. ¿Hay debilidad progresiva, anestesia en silla de montar o alteración de esfínteres?
8. ¿Hay hormigueo, quemazón, descargas, alodinia o dolor al roce?
9. ¿Qué tratamientos funcionaron aunque fuera parcialmente?
10. ¿Qué tratamientos fallaron por ineficacia y cuáles por efectos adversos?
11. ¿Toma opioides, benzodiacepinas, alcohol u otros sedantes?
12. ¿Está anticoagulado o antiagregado?

2.3 Checklist de tratamientos previos¶

2.4 Herramientas de cribado que rentabilizan la consulta¶

Regla: un instrumento por dominio (dolor, función, ánimo) basta; medir al inicio y en revisiones da respuesta objetiva más allá del "estoy igual".

§3 Red flags: decidir antes de tratar¶

3.1 Red flags generales¶

3.2 Yellow flags que cambian el plan¶

§4 Exploración física dirigida¶

4.1 Examen neurológico de 3 minutos¶

4.2 Columna lumbar: diferenciar generadores¶

4.3 Cervicalgia y miembro superior¶

4.4 Rodilla, cadera y pie¶

§5 Juicio clínico: cómo escribirlo¶

5.1 Fórmula de una línea¶

Dolor [mecanismo dominante] [agudo/subagudo/crónico] en [región],
probablemente por [generador], con [impacto funcional],
[sin/con] red flags, [sin/con] factores psicosociales relevantes,
plan: [educación + fármaco + rehabilitación + procedimiento/derivación].

Ejemplos:

• "Dolor lumbar crónico axial nociceptivo-mecánico, probable facetario L4-S1, sin red flags, con miedo-evitación leve; plan: educación, ejercicio graduado, optimizar no opioides y doble MBB diagnóstico si persiste."
• "Dolor neuropático radicular L5 derecho subagudo por hernia L4-L5 con Lasègue positivo y RM concordante, sin déficit motor progresivo; plan: duloxetina/pregabalina según perfil, fisioterapia direccional y epidural transforaminal si dolor incapacitante."
• "Dolor generalizado nociplástico compatible con fibromialgia, sin inflamación objetiva ni red flags; plan: explicar mecanismo, sueño/ejercicio/TCC, evitar escalada opioide y usar fármacos solo como coadyuvantes."

5.2 Mecanismo dominante¶

5.3 Objetivos SMART¶

§6 Farmacología práctica en España¶

6.1 Principios rápidos¶

1. No hay fármaco inocuo. AINEs dañan riñón/GI/CV; opioides dañan ventilación, intestino, endocrino y conducta; gabapentinoides sedación/caídas/abuso.
2. Empieza por el mecanismo. Neuropático no se trata igual que facetario; nociplástico no mejora con escalada intervencionista indiscriminada.
3. Titulación lenta en crónico. Cambios bruscos confunden eficacia con efectos adversos.
4. Una variable cada vez. Si empiezas tres fármacos, no sabrás cuál ayudó o dañó.
5. Revisión obligatoria. Todo fármaco con riesgo debe tener fecha de reevaluación y criterio de retirada.

6.2 Analgésicos no opioides¶

Regla de consulta: AINE el menor tiempo posible, a dosis eficaz, con indicación clara. Si necesita AINE continuo, reevalúa diagnóstico y riesgo.

6.3 Dolor neuropático: elegir coadyuvante¶

6.4 Opioides disponibles y uso realista¶

6.5 Equivalencia opioide y rotación¶

Precaución: toda conversión es una estimación. Calcular a la baja, prever rescates y reevaluar precozmente. Ver Cap. 05/11 para tablas de dosis concretas.

6.6 Interacciones y síndromes farmacológicos a vigilar¶

6.7 España: receta y control de estupefacientes¶

Fuente normativa: Real Decreto 1675/2012, BOE-A-2012-15711. El BOE especifica que el ámbito incluye estupefacientes de Lista I, que las Listas II/III no precisan ROE, y que cada receta oficial puede cubrir un solo medicamento hasta tres meses y cuatro envases.

§7 Opioid stewardship: prescribir sin meterte en problemas¶

7.1 Antes de iniciar opioide crónico no oncológico¶

7.2 Inicio prudente¶

7.3 Seguimiento de opioides¶

7.4 Cuándo reducir o retirar¶

• No mejora función tras titulación razonable.
• Efectos adversos relevantes.
• Escalada repetida sin beneficio sostenido.
• Hiperalgesia inducida por opioides: dolor más difuso, paradójico, peor con subida.
• Uso no acordado, pérdida de recetas, intoxicación, mezcla con sedantes.
• El generador ya fue tratado y el opioide quedó por inercia.

7.5 Estreñimiento inducido por opioides¶

7.6 Naloxona domiciliaria y educación en sobredosis¶

§8 Elegir infiltración o procedimiento¶

8.1 Preguntas antes de pinchar¶

1. ¿Qué diagnóstico exacto estoy intentando confirmar o tratar?
2. ¿La clínica y la imagen son concordantes?
3. ¿El procedimiento cambiará la conducta si es positivo/negativo?
4. ¿El paciente puede colaborar y entender expectativas?
5. ¿Hay anticoagulación, infección, alergia, embarazo, diabetes descompensada?
6. ¿Qué fármaco, concentración, volumen y guía usaré?
7. ¿Cuál es el plan si no funciona?

8.2 Procedimiento por síndrome¶

8.3 Qué documentar en una infiltración¶

8.4 Corticoide en infiltraciones: elegir bien¶

8.5 Anticoagulación/antiagregación y procedimientos¶

8.6 Diario postbloqueo diagnóstico¶

Interpretación: el bloqueo diagnóstico se interpreta durante la ventana farmacológica del anestésico local, no por el alivio a 3 semanas.

§9 Síndromes que debes reconocer pronto¶

9.1 Lumbalgia común en clínica del dolor¶

9.2 Dolor neuropático¶

9.3 CRPS¶

Piensa en CRPS si hay dolor desproporcionado tras trauma/cirugía con combinación de:

• Sensorial: alodinia/hiperalgesia.
• Vasomotor: asimetría de color/temperatura.
• Sudomotor/edema: edema, sudoración asimétrica.
• Motor/trófico: rigidez, temblor, debilidad, cambios piel/uñas/pelo.

Plan práctico: confirmar criterios Budapest, descartar diagnóstico mejor, iniciar rehabilitación/desensibilización precoz, analgesia para permitir movimiento, considerar bloqueo simpático como ventana funcional y DRG-S si refractario seleccionado.

9.4 Fibromialgia/nociplástico¶

Mensaje al paciente: "El dolor es real; el sistema nervioso está amplificando señales. El tratamiento busca bajar sensibilidad y recuperar función, no perseguir una lesión única."

9.5 Dolor oncológico¶

§10 Documentación: plantillas listas¶

10.1 Nota de primera visita¶

Motivo:
Dolor diana:
Inicio y curso:
Características:
Irradiación:
Factores agravantes/alivio:
Impacto funcional:
Sueño/ánimo/trabajo:
Red flags:
Tratamientos previos:
Medicación actual:
Antecedentes relevantes:
Exploración:
Imagen/analítica:
Juicio clínico:
Plan:
Seguridad y seguimiento:

10.2 Juicio y plan en formato SOAP¶

S: Dolor lumbar axial crónico, NRS media 7/10, limita caminar 10 min; sin fiebre, pérdida peso, déficit ni esfínteres.
O: Dolor con extensión-rotación lumbar, neuro normal, Lasègue negativo, cluster SI negativo. RM: artrosis facetaria L4-S1 sin compresión.
A: Dolor lumbar crónico mecánico, probable facetario L4-S1; nociplástico bajo-moderado por sueño y miedo-evitación.
P: Educación + ejercicio graduado/fisio activa; optimizar analgesia no opioide; no iniciar opioide crónico; proponer MBB diagnóstico L3-L5 medial branches si persiste tras plan conservador. Revisión 4-6 sem.

10.3 Consentimiento verbal documentado para opioide¶

Se explica indicación, objetivo funcional, duración prevista, riesgos de sedación, estreñimiento, dependencia, tolerancia, hiperalgesia, interacción con alcohol/benzodiacepinas/gabapentinoides y riesgo de sobredosis. Se acuerda no conducir si somnolencia, no modificar dosis sin consultar, guardar medicación de forma segura y revisión en [fecha]. Se prescribe laxante/profilaxis si opioide regular.

10.4 Cierre de consulta¶

1. Diagnóstico probable en lenguaje sencillo.
2. Qué dato haría cambiar el plan.
3. Qué debe hacer el paciente esta semana.
4. Qué medicación toma, cuándo, cuánto y cuándo parar.
5. Qué signos obligan a urgencias.
6. Cuándo se revisa y cómo se medirá respuesta.

§11 Plan de estudio acelerado: 14 días antes de empezar¶

§12 Fuentes y verificación¶

• BOE. Real Decreto 1675/2012, de 14 de diciembre, receta oficial y requisitos de prescripción/dispensación de estupefacientes: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2012-15711
• AEMPS-CIMA. Centro de Información de Medicamentos: consultar ficha técnica vigente antes de prescribir: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
• CDC. Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, 2022: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm
• IASP. Revised definition of pain, 2020; ICD-11 chronic pain classification.
• NeuPSIG. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults, Finnerup et al., 2015.
• ASRA/ESRA. Regional anesthesia in patients receiving antithrombotic therapy; consultar edición vigente y protocolo local.
• ASIPP/multispecialty lumbar facet guidelines: selección de MBB/RF y procedimientos espinales.
• PACC 2024. Intrathecal drug delivery consensus; ver Cap. 14 para dosis y advertencias.
• Bouhassira D, et al. DN4: cuestionario de cribado de dolor neuropático, 2005.
• Freynhagen R, et al. painDETECT, 2006; Cleeland CS. Brief Pain Inventory (BPI).
• Hill JC, et al. STarT Back screening tool, 2011.
• ASRA. Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antithrombotic Medications; consultar edición vigente. Corticoide partículado vs no partículado en procedimientos transforaminales/cervicales.

Verificación: capítulo creado como puente práctico a partir de la serie existente y de fuentes normativas/clínicas mayores. Los puntos regulatorios de ROE se anclan en BOE-A-2012-15711 y las dosis concretas deben contrastarse con CIMA-AEMPS/ficha técnica antes de prescribir. Doc-check aplicado en modo local con lint estructural y escáner de patrones IA; antifabricación completa con verificación externa queda recomendada para cualquier cambio de dosis o claim cuantitativo nuevo.

Guía de referencia rápida personal. No sustituye el juicio clínico individualizado ni los protocolos del centro