19. Síndromes de Dolor Específicos, Visceral, Pélvico y Poblaciones Especiales¶

Objetivo práctico: reconocer patrones de dolor que llegan a consulta de dolor pero no encajan bien en "espalda, neuropático, cefalea u oncológico"; decidir qué explorar, qué descartar, qué tratar y cuándo derivar.
Uso: complemento de Caps. 01, 02, 09, 10, 14, 16 y 17.
Regla: si hay red flags orgánicas, infección, cáncer, déficit neurológico, abdomen agudo, sangrado, fiebre, pérdida ponderal o dolor pélvico nuevo con masa/sangrado, primero diagnóstico etiológico.

§1 Mapa Rápido de Dolor por Síndrome¶

§2 Fibromialgia y Dolor Nociplástico¶

Sospechar cuando: dolor generalizado, hipersensibilidad, fatiga, niebla mental, sueño no reparador, cefalea/SII/dolor pélvico solapados, exploración neurológica normal y pruebas sin lesión proporcional.

No hacer: - No perseguir cada hallazgo degenerativo de RM como generador principal. - No escalar opioides crónicos: beneficio pobre y riesgo alto. - No prometer cura procedimental con infiltraciones si el fenotipo es difuso/nociplástico.

Consulta práctica: 1. Validar el dolor: "dolor real por sensibilización del sistema nervioso". 2. Explicar el modelo: volumen del dolor alto, no daño estructural progresivo. 3. Medir línea base: sueño, pasos/actividad, PHQ-9/GAD-7 si procede, interferencia BPI. 4. Plan: ejercicio de muy baja dosis y progresivo, higiene de sueño, TCC/ACT si disponible, tratar depresión/ansiedad y evitar polifarmacia.

Fármacos útiles seleccionados: - Duloxetina 30 mg/día → 60 mg/día si dolor + ánimo/ansiedad. - Pregabalina/gabapentina si sueño muy alterado o fenotipo neuropático mixto. - Amitriptilina 5-10 mg noche en pacientes jóvenes sin riesgo anticolinérgico. - Evitar benzodiacepinas crónicas, opioides fuertes y combinaciones sedantes.

2.1 Criterios diagnósticos (ACR 2016)¶

Diagnóstico clínico, no de exclusión ni de puntos gatillo (los 18 tender points de 1990 están obsoletos) [A] (Wolfe et al., ACR 2016).

Cumplir las 3 condiciones: - WPI ≥7 y SSS ≥5, o bien WPI 3-6 y SSS ≥9 (WPI = Widespread Pain Index 0-19; SSS = Symptom Severity Scale 0-12: fatiga + sueño no reparador + síntomas cognitivos + carga somática). - Síntomas presentes ≥3 meses a nivel estable. - El diagnóstico es válido con independencia de otras patologías (la fibromialgia no excluye otra enfermedad concurrente) [A].

Cribado rápido de consulta: FiRST (≥5/6) o el propio WPI/SSS. ⚠️ verificar el instrumento validado en español del centro.

Nociplástico (marco IASP 2021, Kosek et al.): 3.er mecanismo junto a nociceptivo y neuropático; sensibilización central sin lesión tisular/nerviosa proporcional. Fenotipos solapados: SII, cistitis intersticial/BPS, cefalea tensional, dolor pélvico funcional, ATM/dolor orofacial, SDRC tipo I [B].

Banderas para reevaluar (no es solo fibromialgia): VSG/PCR elevadas, sinovitis objetiva, debilidad proximal real (miopatía), boca/ojo seco (Sjögren), síntomas B → reumatología [A].

2.2 Escalón terapéutico¶

EULAR 2017 (Macfarlane et al.): la única recomendación "fuerte" es el ejercicio; todo lo farmacológico es débil/condicional. Empezar por lo no farmacológico.

§3 Dolor Abdominal Crónico y ACNES¶

3.1 ACNES (Atrapamiento del Nervio Cutáneo Anterior)¶

Pista de oro: dolor muy focal, el paciente lo señala con un dedo, empeora al contraer abdominales.

Exploración: - Carnett: dolor aumenta o no mejora al elevar cabeza/piernas en decúbito. - Pinch test: hiperalgesia cutánea focal. - Mapa: borde lateral del recto abdominal, T7-T12.

Plan: 1. Si abdomen benigno y red flags negativas, explicar dolor de pared abdominal. 2. Infiltrar punto doloroso con anestésico local, con o sin corticoide según protocolo. 3. Respuesta diagnóstica: alivio claro durante ventana anestésica. 4. Repetir si respuesta parcial; si recidiva refractaria, valorar neurectomía con cirugía experta.

Perlas ACNES [B] (Boelens/Roumen, grupo SolviMáx): - La infiltración con anestésico local (±corticoide) es diagnóstica y terapéutica: alivio significativo apoya el diagnóstico y evita laparoscopia innecesaria. - Serie de infiltraciones logra respuesta duradera en una proporción relevante; los no respondedores son candidatos a bloqueo guiado por ecografía del plano del recto/TAP o neurectomía anterior. - Diagnóstico frecuentemente pasado por alto → causa infravalorada de dolor abdominal crónico etiquetado como "funcional". Sospechar tras cirugía abdominal, embarazo o en dolor de cicatriz (variante por atrapamiento/neuroma). - DDx pared abdominal: hernia (Spiegel, incisional), endometriosis de cicatriz, síndrome de la costilla deslizante (dolor en reborde costal, hooking test +), dolor miofascial del recto.

3.2 Dolor Visceral Funcional¶

Características: - Difuso, mal localizado, asociado a náusea, sudoración, fatiga. - Convergencia viscerosomática: puede doler espalda, pelvis, pared abdominal. - Alta comorbilidad con ansiedad, trauma, sueño alterado y sensibilización central.

Tratamiento de base: - Educación, regular sueño/comidas, actividad graduada. - Neuromoduladores a dosis bajas: TCA nocturno o IRSN según perfil. - Coordinación con digestivo/urología/ginecología para no duplicar pruebas.

3.3 SII y trastornos del eje intestino-cerebro (Roma IV)¶

Criterio SII (Roma IV, 2016) [A]: dolor abdominal recurrente ≥1 día/semana en los últimos 3 meses (inicio ≥6 meses), asociado a ≥2 de: relación con la defecación, cambio en frecuencia de heces, cambio en la forma/aspecto de heces. Subtipos por Bristol: SII-E, SII-D, SII-M, SII-no clasificado.

Neuromoduladores centrales (marco Roma "TGN") [B] (Drossman, 2018): - TCA (amitriptilina 10-25 mg noche) útiles en SII-D (efecto anticolinérgico enlentece tránsito y modula dolor visceral). - IRSN (duloxetina) si dolor + comorbilidad afectiva. - ISRS más útiles en estreñimiento predominante/ansiedad. - Terapias cerebro-intestino (TCC, hipnoterapia dirigida al intestino) con evidencia sólida en dolor refractario [B].

Alarmas digestivas (→ digestivo, no etiquetar funcional): inicio >50 años, sangrado/melena, anemia ferropénica, pérdida ponderal, síntomas nocturnos, masa, historia familiar de cáncer colorrectal/EII, marcadores inflamatorios elevados (calprotectina) [A].

Cannabinoides / hiperemesis cannabinoide: en dolor abdominal cíclico con vómitos y alivio con duchas calientes en consumidor crónico de cannabis, considerar síndrome de hiperemesis cannabinoide; el tratamiento es la cesación [C].

§4 Dolor Pélvico Crónico¶

Definición práctica: dolor pélvico persistente o recurrente >6 meses, con impacto funcional/sexual/urinario/intestinal, con o sin lesión orgánica identificable.

4.1 Entrevista dirigida¶

4.2 Exploración orientada¶

• Marcha, cadera, lumbar, sacroilíaca.
• Abdomen: Carnett, cicatrices, hernias, puntos de dolor.
• Mapa sensitivo: ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral, pudendo.
• Si procede y con consentimiento: dolor a palpación de suelo pélvico por profesional entrenado.
• Q-tip test en vulvodinia: alodinia vestibular localizada.

4.3 Fenotipos y plan¶

Regla práctica: en dolor pélvico crónico, la intervención aislada rara vez basta. Combinar educación, fisioterapia de suelo pélvico, tratamiento de sueño/ánimo, analgesia no opioide y bloqueos diagnósticos cuando haya territorio nervioso claro.

4.4 Vulvodinia (terminología ISSVD/ISSWSH/IPPS 2015)¶

Definición [A]: dolor vulvar ≥3 meses sin causa identificable clara, con posibles factores asociados. Clasificar por: localización (localizada vestibular vs generalizada), provocada / espontánea / mixta, inicio primario/secundario, patrón temporal.

• Vestibulodinia provocada (antes "vestibulitis") = forma más frecuente en premenopáusicas; dolor al roce/penetración, Q-tip test + en vestíbulo, eritema inespecífico o ausente.
• Descartar antes de etiquetar: candidiasis/infección, dermatosis (liquen escleroso, liquen plano), atrofia genitourinaria, neuralgia herpética/postherpética, fisura, neoplasia intraepitelial.

Tratamiento escalonado [B] (consenso IPPS/ISSWSH; RCT limitados): 1. Higiene vulvar, retirar irritantes, lubricantes. 2. Fisioterapia de suelo pélvico (biofeedback, liberación miofascial), base del tratamiento. 3. Lidocaína tópica; considerar estrógeno/testosterona tópicos si atrofia/vestibulodinia. 4. Neuromoduladores orales (amitriptilina, IRSN, gabapentinoides), evidencia modesta. 5. TCC / terapia sexual de pareja. 6. Refractaria localizada: bloqueos, toxina botulínica [C], vestibulectomía en casos muy seleccionados por experto.

4.5 Neuralgia del pudendo, criterios de Nantes (2008)¶

Criterios diagnósticos esenciales [B] (Labat et al., 2008): 1. Dolor en territorio del nervio pudendo (ano-recto a clítoris/pene). 2. Empeora sentado. 3. No despierta por la noche. 4. Sin déficit sensitivo objetivo. 5. Alivio con bloqueo anestésico del pudendo (criterio confirmatorio).

Signo típico: alivio al sentarse sobre inodoro o de pie (descarga de espinas isquiáticas). DDx: atrapamiento en canal de Alcock vs pinza del ligamento sacroespinoso/sacrotuberoso. Manejo: evitar sedestación prolongada + fisioterapia + bloqueo eco/TC guiado; descompresión quirúrgica solo tras fallo conservador y bloqueo positivo [C]. No operar de forma precoz.

4.6 Cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa (BPS)¶

Diagnóstico [A] (AUA 2011/2022; ESSIC): dolor/presión/molestia vesical percibido en relación con la vejiga, ≥6 semanas, con síntomas urinarios (urgencia/frecuencia), en ausencia de infección u otra causa. Diagnóstico clínico; cistoscopia/hidrodistensión y biopsia no obligatorias salvo atipia (descartar Ca in situ si hematuria/tabaquismo).

Escalón AUA [B]: 1. Educación, autocuidado, modificación dietética (evitar cafeína, cítricos, picante, alcohol), manejo del estrés. 2. Fisioterapia de suelo pélvico (liberación miofascial; evitar ejercicios de fortalecimiento/Kegel que empeoran) [B]. 3. Oral: amitriptilina, hidroxizina, pentosano polisulfato (⚠️ señal de maculopatía con uso prolongado, verificar); analgesia. 4. Intravesical: DMSO, heparina, lidocaína/cóctel. 5. Hidrodistensión; ablación de lesiones de Hunner (fenotipo específico). 6. Refractario: neuromodulación sacra, ciclosporina A; cistectomía como último recurso.

4.7 Prostatitis crónica / CPPS (NIH IIIa/IIIb) y fenotipado UPOINT¶

NIH IIIa (inflamatoria, leucocitos en semen/EPS) vs IIIb (no inflamatoria); descartar bacteriana (I/II) con urocultivo/prueba de Meares-Stamey. Cuantificar con NIH-CPSI.

UPOINT [B] (Shoskes/Nickel), fenotipar y tratar por dominio: - Urinario → alfabloqueante (tamsulosina) si LUTS. - Psicosocial → TCC, IRSN/TCA. - Orgánico específico (prostático) → antibiótico solo si evidencia infecciosa; fitoterapia (quercetina, polen) [C]. - Infección → antibiótico dirigido. - Neurológico/sistémico (dolor centralizado) → neuromoduladores. - Tensión de suelo pélvico (tenderness) → fisioterapia miofascial.

Monoterapia antibiótica prolongada en CPPS no bacteriano ≠ estándar; el mayor rédito viene del abordaje multimodal guiado por UPOINT [B].

§5 Pediatría¶

Principio: el niño no es un adulto pequeño. Ajustar por edad, peso, desarrollo cognitivo y familia.

Dolor crónico pediátrico: - Frecuente: cefalea, abdominal funcional, dolor musculoesquelético, SDRC, dolor postquirúrgico. - Base del tratamiento: rehabilitación funcional, escuela, sueño, psicología familiar, evitar medicalización excesiva. - Opioides crónicos: evitar salvo contextos oncológicos/paliativos o indicación muy excepcional.

Procedimientos: - Preparación psicológica y anestesia tópica/local. - Sedación solo con equipo entrenado, monitorización y rescate. - Dosis de anestésico local siempre mg/kg y con margen de seguridad.

Síndromes nociplásticos pediátricos [B]: - Dolor musculoesquelético amplificado / fibromialgia juvenil: rehabilitación funcional intensiva es el estándar; reincorporación escolar precoz; evitar reposo y pruebas repetidas. - Dolor abdominal funcional / SII pediátrico (Roma IV pediátrico): base biopsicosocial, hipnoterapia dirigida al intestino con buena evidencia [B]. - SDRC pediátrico: mejor pronóstico que en adultos; fisioterapia de desensibilización + carga de peso es el pilar; catastrofismo parental predice cronicidad.

Seguridad farmacológica [A]: - Codeína y tramadol contraindicados en <12 años y tras amigdalo/adenoidectomía; evitar en lactancia por metabolización CYP2D6 variable (alertas FDA/EMA/AEMPS). ⚠️ verificar edición vigente. - AINE/paracetamol a mg/kg; ibuprofeno de elección para dolor inflamatorio pediátrico. - Anestésico local: no superar dosis máxima ponderal (riesgo LAST); tener intralipid disponible.

§5B Anciano Frágil y Demencia, Manejo¶

EFIC 4.1. El dolor está infratratado en el anciano, sobre todo con deterioro cognitivo. Dos retos: valorar en el no comunicativo y tratar con seguridad en el frágil/polimedicado.

5B.1 Valoración en el paciente no comunicativo¶

• Usar escalas observacionales conductuales, no autoinforme, si demencia avanzada/afasia:
• PAINAD (respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal, consolabilidad), de elección en demencia.
• FLACC también válida en no comunicativos (ver Cap. 19 §5 pediatría, no duplicar).
• Doloplus-2 / PACSLAC como alternativas.
• Buscar signos indirectos: agitación, retraimiento, cambios de conducta/apetito/sueño, muecas al movilizar. Un cambio conductual nuevo en demencia = descartar dolor (y delirium).
• Informante/cuidador es fuente clave.

5B.2 Principios de manejo seguro¶

5B.3 Herramientas de prescripción segura¶

• Criterios STOPP/START (deprescripción/inicio apropiado en ≥65 años): revisar AINE crónicos, benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides sin laxante; iniciar analgesia y laxante cuando indicado. ⚠️ verificar versión vigente (STOPP/START v3).
• Revisar carga anticolinérgica y polifarmacia en cada visita; conciliar medicación.
• Prevención de estreñimiento y caídas al pautar opioide/sedante.

5B.4 Escalones de derivación¶

• Dolor refractario, sospecha de causa tratable no filiada, o candidato a técnica → unidad del dolor.
• Fragilidad compleja/polifarmacia → geriatría para revisión STOPP/START.
• Cross-ref Cap. 23 §6 (high-yield poblaciones especiales) y Cap. 03.

§6 Embarazo y Lactancia¶

Regla: confirmar siempre ficha técnica/CIMA, obstetricia y LactMed/e-lactancia antes de prescribir. Priorizar medidas no farmacológicas y tratamientos con experiencia amplia.

Consulta: - Documentar edad gestacional/lactancia, indicación, alternativas y coordinación. - Usar la menor dosis eficaz el menor tiempo posible. - Vigilar sedación del lactante si madre recibe opioide/sedante.

Matices por fármaco (siempre confirmar CIMA-AEMPS / LactMed / e-lactancia) [A]: - AINE: evitar tras semana 20 (riesgo de oligohidramnios/disfunción renal fetal, señal FDA 2020) y contraindicados en 3.er trimestre (cierre precoz del ductus arterioso). ⚠️ verificar. - Gabapentinoides: datos de seguridad limitados; usar solo si beneficio claro; pregabalina con señal de precaución. - ISRS/IRSN: valorar caso a caso con salud mental/obstetricia; síndrome de adaptación neonatal si uso al término. - Opioides crónicos en embarazo → riesgo de síndrome de abstinencia neonatal; manejar con equipo especializado; no suspender bruscamente un OUD tratado (buprenorfina/metadona son estándar en embarazo, mejor que la abstinencia) [A]. - Lactancia: paracetamol e ibuprofeno preferidos; morfina de preferencia sobre codeína/tramadol si se precisa opioide puntual, vigilando al lactante. - Migraña en embarazo: sumatriptán es el triptán con más datos de seguridad; evitar ergóticos y valproato (teratógeno) [A].

§7 Adicción, Dolor y Trastorno por Uso de Opioides¶

No confundir: - Dependencia física: abstinencia si se suspende. - Tolerancia: necesita más dosis para mismo efecto. - Uso problemático/OUD: pérdida de control, craving, daño funcional, uso pese a consecuencias.

Entrevista sin juicio: - "¿Alguna vez has tomado más medicación de la prescrita porque el dolor era insoportable?" - "¿Has tenido abstinencia, compras fuera de receta o pérdida de control?" - "¿Alcohol, benzodiacepinas, cannabis, estimulantes?"

Plan si alto riesgo: 1. Objetivos funcionales, no dolor cero. 2. Una farmacia, un prescriptor, receta limitada. 3. Naloxona si opioides + riesgo respiratorio/sedantes/dosis alta. 4. Evitar benzodiacepina + opioide. 5. Si OUD probable: derivar a adicciones; considerar buprenorfina en entorno experto.

Herramientas [B]: ORT / Opioid Risk Tool y SOAPP-R para estratificar riesgo antes de iniciar; COMM para monitorización durante el tratamiento; PDMP/registro de dispensación donde exista. DSM-5 define TUO por ≥2 de 11 criterios en 12 meses (leve 2-3, moderado 4-5, grave ≥6).

Buprenorfina [A] (CDC 2022; SAMHSA): agonista parcial μ con techo respiratorio; opción tanto para TUO como para dolor crónico con TUO/riesgo. La formulación con naloxona disuade el uso IV. No requiere abstinencia previa completa con protocolos de inicio de dosis baja. Retirar el estigma: el tratamiento con agonistas reduce mortalidad.

Pseudoadicción: conductas de búsqueda que remiten al tratar adecuadamente un dolor infratratado, no confundir con TUO; concepto a usar con cautela.

§8 Dolor Laboral, Incapacidad y Peritaje Básico¶

Objetivo de consulta: describir función y riesgo, no "probar" dolor.

Frases útiles: - "La intensidad referida no puede objetivarse directamente; se objetiva interferencia funcional y hallazgos clínicos." - "No se recomiendan reposos prolongados salvo contraindicación; priorizar retorno gradual y adaptación." - "Evitar baja indefinida sin plan terapéutico y fecha de reevaluación."

§9 Seguridad¶

Red flags que obligan a replantear diagnóstico - Dolor nuevo intenso con fiebre, inmunosupresión o bacteriemia. - Pérdida de peso, cáncer activo o dolor nocturno progresivo. - Déficit neurológico objetivo, anestesia en silla de montar, retención urinaria. - Dolor abdominal/pélvico con peritonismo, sangrado, embarazo o masa. - Niño con dolor nocturno persistente, cojera, fiebre o pérdida ponderal.

No escalar opioides crónicos en - Dolor nociplástico difuso sin objetivo funcional. - Cefalea crónica diaria por abuso de medicación. - Dolor pélvico funcional sin plan multimodal. - OUD no tratado o benzodiacepinas/alcohol activos sin plan de seguridad.

Referencias clave¶

1. Treede RD, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for ICD-11. Pain. 2019. DOI: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384. [A]
2. Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults. Lancet Neurol. 2015. PMID: 25575710 · DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0. [A]
3. Geneen LJ, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011279.pub3. [A]
4. Williams ACC, et al. Psychological therapies for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4. [A]
5. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, 2022. PMID: 36327391 · DOI: https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1. [A]
6. NICE NG193 Chronic pain in over 16s: assessment and management. 2021. [A]
7. ESHRE Guideline: Endometriosis. 2022. [A]
8. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Current online guideline. [A]
9. LactMed, Drugs and Lactation Database. NIH/NLM. [A]
10. Wolfe F, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016. [A]
11. Macfarlane GJ, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017. [A]
12. Kosek E, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021. [B]
13. Lacy BE, et al. Bowel Disorders (Rome IV). Gastroenterology. 2016. [A]
14. Drossman DA, et al. Neuromodulators for functional GI disorders (Rome Foundation). Gastroenterology. 2018. [B]
15. Bornstein J, et al. 2015 ISSVD/ISSWSH/IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. [A]
16. Labat JJ, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008. [B]
17. AUA Guideline: Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. (amended). [A] ⚠️ verificar edición vigente
18. Shoskes DA, Nickel JC. UPOINT phenotype system for CP/CPPS. Urology/World J Urol. [B]
19. Roumen RM, Boelens OB, et al. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): diagnosis and treatment. [B]
20. AEMPS/EMA/FDA. Restricciones de codeína y tramadol en pediatría y lactancia. [A] ⚠️ verificar
21. FDA. AINE tras semana 20 de embarazo (oligohidramnios): comunicación de seguridad, 2020. [A] ⚠️ verificar

Última actualización: 2026-07-07
Verificación: capítulo creado con /vault:cheatsheet como fast-reference clínico. Fuentes marco con identificadores resolubles cuando disponibles: IASP ICD-11, NeuPSIG, Cochrane ejercicio/psicología, CDC opioids. ⚠️ Embarazo/lactancia, pediatría y procedimientos requieren ficha técnica local, CIMA-AEMPS/LactMed y protocolo del centro antes de prescripción o técnica.