22. Seguridad Global, Complicaciones y Emergencias¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 LAST, Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales¶

1.1 Concepto y mecanismo¶

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) es la emergencia más crítica en intervencionismo del dolor. Se produce por absorción intravascular o inyección directa, con bloqueo de canales de sodio a nivel cardíaco y SNC. [A]

Mecanismo fisiopatológico: - SNC: excitación cortical inicial (bloqueo de vías inhibitorias) → depresión generalizada - Cardiovascular: bloqueo de canales Na⁺ miocárdicos → prolongación QRS → arritmias → colapso

1.2 Factores de riesgo¶

1.3 Presentación clínica, Progresión¶

PROGRESIÓN CLÍNICA DE LAST
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>=

  Dosis creciente / Nivel plasmático creciente
  ─────────────────────────────────────────────►

  ┌─────────────────┐
  │   PRÓDROMOS     │  Adormecimiento perioral, sabor metálico,
  │   (SNC leve)    │  tinnitus, agitación, mareo
  └────────┬────────┘
           │
           ▼
  ┌─────────────────┐
  │   CONVULSIONES  │  Actividad tónico-clónica generalizada
  │   (SNC grave)   │  (puede ser la PRIMERA manifestación)
  └────────┬────────┘
           │
           ▼
  ┌─────────────────┐
  │   DEPRESIÓN SNC │  Pérdida de conciencia, apnea
  │                 │
  └────────┬────────┘
           │
           ▼
  ┌─────────────────┐
  │   CARDIOTÓXICO  │  Bradicardia → TV/FV → asistolia
  │   (COLAPSO CV)  │  ==Bupivacaína: colapso CV puede
  └─────────────────┘   preceder a síntomas SNC==

NOTA: Con bupivacaína, la ratio SNC/CV es estrecha: el colapso cardiovascular puede ocurrir sin pródromos neurológicos previos. [A]

1.4 Dosis máximas y niveles tóxicos¶

Para paciente de 70 kg: dosis máxima bupivacaína = 140 mg (ej. 28 mL al 0.5%) [A]

1.5 Protocolo de tratamiento LAST (ASRA 2020/actualización 2025)¶

PROTOCOLO INMEDIATO, MEMORIZAR [A]

ALGORITMO DE TRATAMIENTO LAST (ASRA)
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  ┌──────────────────────────────────────────┐
  │  1. DETENER INYECCIÓN INMEDIATAMENTE     │
  │  2. PEDIR AYUDA — activar código         │
  │  3. MANEJO VÍA AÉREA                     │
  │     - O₂ 100%, ventilación               │
  │     - ==EVITAR PROPOFOL si inestabilidad │
  │       cardiovascular==                   │
  └──────────────┬───────────────────────────┘
                 │
        ┌────────┴────────┐
        │                 │
        ▼                 ▼
  ┌──────────────┐    ┌──────────────────┐
  │CONVULSIONES  │    │COLAPSO CV /      │
  │              │    │PARADA CARDÍACA   │
  └──────┬───────┘    └────────┬─────────┘
        │                    │
        ▼                    ▼
  ┌───────────────┐  ┌──────────────────────┐
  │Benzodiacepinas│  │ RCP estándar         │
  │Midazolam      │  │ <mark>EVITAR:</mark>          │
  │<mark>2-4 mg IV</mark>  │  │ - Epinefrina         │
  │               │  │   <mark>>1 mcg/kg</mark>      │
  └───────┬───────┘  │ - Vasopresina        │
          │          │ - Bloq Ca++ (evitar) │
          │          │ Amiodarona preferida │
          │          │ para arritmias       │
          ▼          └────────┬──────────────┘
  ┌───────────────────────────┴──────────────┐
  │                                          │
  │  <mark>EMULSIÓN LIPÍDICA 20% (INTRALIPID)</mark> │
  │                                          │
  │  Peso >70 kg:                            │
  │    Bolo: <mark>100 mL en 2-3 min</mark>           │
  │    Infusión: <mark>250 mL en 15-20 min</mark>     │
  │                                          │
  │  Peso <70 kg:                            │
  │    Bolo: <mark>1.5 mL/kg en 1 min</mark>          │
  │    Infusión: <mark>0.25 mL/kg/min</mark>          │
  │                                          │
  │  Si persiste colapso CV:                 │
  │    Repetir bolo (máx 2 bolos más)        │
  │    Duplicar infusión: 0.5 mL/kg/min      │
  │                                          │
  │  <mark>DOSIS MÁXIMA TOTAL: 12 mL/kg</mark>        │
  │                                          │
  │  Mantener ≥15 min tras estabilidad CV    │
  └──────────────────────────────────────────┘

1.6 Notas clave de manejo¶

• Propofol: contraindicado como anticonvulsivante si hay inestabilidad CV (depresor cardíaco adicional) [A]
• Epinefrina: dosis bajas (<1 mcg/kg) si es necesaria; dosis altas empeoran la toxicidad por bupivacaína [A]
• Amiodarona: antiarrítmico de elección; evitar lidocaína IV (es un anestésico local) [A]
• Intralipid: actúa como "lipid sink" secuestrando el AL lipofílico del plasma [B]
• ECMO/Bypass: considerar si no hay respuesta a Intralipid + RCP en 6-10 min [B]
• Monitorización post-evento: mínimo 2 horas en UCI; 4-6 h si bupivacaína [A]

1.7 Prevención¶

§2 Anticoagulación y Procedimientos Neuroaxiales, Guías ASRA 5ª Edición (2025)¶

Esta es la tabla de seguridad más importante del capítulo. Memorizar tiempos de suspensión y reanudación. [A]

2.1 Clasificación de procedimientos por riesgo hemorrágico¶

2.2 Tabla maestra: Intervalos de suspensión y reanudación¶

Nota ASRA 2025: se abandona terminología "profiláctico/terapéutico" → ahora "dosis baja" y "dosis alta" [A]

2.3 Recomendaciones especiales ASRA 2025¶

• Agentes reversores (andexanet alfa, idarucizumab, CCP): NO se recomiendan para revertir anticoagulación antes de procedimientos neuroaxiales de rutina [A]
• Doble antiagregación: contraindicación para neuroaxial; suspender el segundo agente según tabla [A]
• Función renal: siempre ajustar intervalos según ClCr; DOACs acumulan en insuficiencia renal [A]
• Verificación de niveles de DOAC: si disponible, nivel residual <30 ng/mL es el umbral aceptable [A]
• Retirada de catéter epidural: aplicar los mismos intervalos que para la inserción [A]
• Terapia puente: individualizar; no usar de rutina en pacientes con DOACs [B]

2.4 Algoritmo de decisión para procedimiento neuroaxial¶

ALGORITMO ANTICOAGULACIÓN - NEUROAXIAL
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>====

  ¿Paciente anticoagulado?
           │
     ┌─────┴─────┐
     │ NO        │ SÍ
     ▼            ▼
  Proceder     ¿Fármaco y dosis?
  normalmente       │
               ┌────┴────────────────────┐
               │                         │
               ▼                         ▼
         Dosis baja                Dosis alta
               │                         │
               ▼                         ▼
        Suspender según           Suspender según
        columna "antes"           columna "antes"
        (12-24 h típico)         (72-120 h típico)
               │                         │
               └────────┬────────────────┘
                        │
                        ▼
               ¿Lab dentro de rango?
               (INR/aPTT/Anti-Xa/TT)
                        │
                  ┌─────┴─────┐
                  │ NO        │ SÍ
                  ▼            ▼
              Posponer      Proceder
              procedim.     → Reanudar según
                            columna "después"

§3 Hematoma Epidural / Espinal¶

3.1 Epidemiología¶

La incidencia real en pacientes anticoagulados es DRAMÁTICAMENTE mayor que en población general. [B]

3.2 Factores de riesgo¶

3.3 Reconocimiento clínico¶

Signos de alarma, diagnosticar en <1 hora: [A]

• Dolor lumbar severo de nueva aparición (puede confundirse con dolor postprocedimiento)
• Debilidad progresiva en miembros inferiores
• Retención urinaria de nueva aparición
• Déficit neurológico nuevo o progresivo tras procedimiento neuroaxial
• Bloqueo motor persistente que no resuelve tras retirada de catéter

3.4 Manejo urgente¶

ALGORITMO HEMATOMA EPIDURAL
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

  Déficit neurológico nuevo post-neuroaxial
                   │
                   ▼
  <mark>RM URGENTE (< 1 hora)</mark>
  (TC solo si RM no disponible)
                   │
            ┌──────┴──────┐
            │             │
            ▼             ▼
       Hematoma       No hematoma
       confirmado     → Buscar otras
            │            causas
            ▼
  <mark>DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA</mark>
  <mark>LAMINECTOMÍA < 6-8 HORAS</mark>
            │
            ▼
  Recuperación neurológica
  inversamente proporcional
  al tiempo hasta cirugía:
  - <8 h: <mark>buen pronóstico</mark>
  - 8-12 h: parcial
  - >12 h: <mark>secuelas graves/permanentes</mark>

La descompresión dentro de las primeras 6-8 horas es el factor pronóstico más importante. Cada hora de retraso empeora el resultado neurológico. [A]

3.5 Protocolo post-neuroaxial en paciente anticoagulado¶

1. Exploración neurológica cada 2 horas durante las primeras 12 h post-inserción/retirada
2. Evaluar: fuerza MMII (escala MRC), sensibilidad, función vesical
3. Alerta roja: si bloqueo motor no resuelve en 4 h → asumir hematoma hasta demostrar lo contrario
4. Notificación: avisar a neurocirugía de guardia ante cualquier sospecha

§4 Neumotórax Iatrogénico¶

4.1 Procedimientos de riesgo¶

La ecografía reduce el riesgo de neumotórax en el bloqueo supraclavicular de un 6% a un 0.04%. [B]

4.2 Reconocimiento¶

Latencia: el neumotórax puede manifestarse hasta 6-12 horas después del procedimiento. Informar al paciente de los signos de alarma. [A]

4.3 Manejo¶

ALGORITMO NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

  Sospecha de neumotórax
  post-procedimiento
            │
            ▼
  Eco torácica point-of-care
  (ausencia deslizamiento
  pleural + punto pulmonar)
  o Rx tórax PA
            │
     ┌──────┴──────────────────┐
     │                         │
     ▼                         ▼
  Confirmado                No neumotórax
     │                      → Obs 2 h +
     │                        control
     ▼
  ¿Tamaño y clínica?
     │
     ├─── <20%, asintomático ──► Observación
     │    o mínimos síntomas     O₂ alto flujo
     │                           Rx control 6 h
     │                           ==Alta con
     │                           instrucciones
     │                           si estable==
     │
     ├─── 20-50%, sintomático ─► Aspiración con
     │                           aguja fina (eco)
     │                           o drenaje pleural
     │                           Ingreso 24 h
     │
     └─── A TENSIÓN ──────────► ==DESCOMPRESIÓN
                                INMEDIATA:==
                                ==Angiocatéter 14G
                                2º EIC línea
                                medioclavicular==
                                → Drenaje torácico
                                → UCI

4.4 Prevención¶

§5 Sobredosis de Opioides¶

5.1 Reconocimiento, Tríada clásica¶

Tríada diagnóstica: [A] 1. Frecuencia respiratoria <8 rpm 2. Miosis puntiforme bilateral 3. Alteración del nivel de consciencia (GCS ≤12)

5.2 Manejo inmediato¶

ALGORITMO SOBREDOSIS OPIOIDE
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>

  Sospecha sobredosis opioide
  (FR <8, miosis, ↓consciencia)
              │
              ▼
  1. Estimulación verbal/táctil
  2. <mark>Asegurar vía aérea + O₂</mark>
  3. Verificar pulso
              │
       ┌──────┴──────┐
       │             │
       ▼             ▼
    Con pulso     Sin pulso
       │             │
       ▼             ▼
    NALOXONA      RCP + NALOXONA
       │          según ACLS
       ▼
  ¿Acceso IV?
       │
  ┌────┴────┐
  │ SÍ      │ NO
  ▼          ▼
  <mark>IV:      </mark>IN: 4 mg
  0.04 mg    en una fosa
  titular    nasal==
  cada       o
  2-3 min<mark>  </mark>IM: 0.4 mg==
       │
       ▼
  ¿Respuesta adecuada?
  (FR >12, consciencia)
       │
  ┌────┴────┐
  │ SÍ      │ NO
  ▼          ▼
  Observar   Repetir dosis
  <mark>≥2 h</mark>   cada 2-3 min
             hasta total
             <mark>10 mg</mark>
             Si no responde:
             → reevaluar dx

5.3 Dosificación de naloxona según contexto¶

En usuarios crónicos de opioides: titular con dosis bajas (0.04 mg IV) para evitar síndrome de abstinencia agudo (HTA, taquicardia, vómitos, edema pulmonar). [A]

5.4 Riesgo de re-sedación¶

Naloxona T½ = 30-90 min. Siempre es más corta que la mayoría de opioides. La re-sedación es la regla, no la excepción, con opioides de larga duración. [A]

§6 Infecciones Post-Procedimiento¶

6.1 Tabla resumen de infecciones¶

6.2 Factores de riesgo para infección¶

6.3 Absceso epidural, Reconocimiento y actuación¶

Secuencia clínica clásica (fases de Heusner): [D]

1. Fase 1: Dolor vertebral localizado (horas-días)
2. Fase 2: Dolor radicular (días)
3. Fase 3: Debilidad motora, disfunción esfinteriana (horas-días)
4. Fase 4: Parálisis (horas)

Actuar en Fase 2-3. En Fase 4 la recuperación es improbable. [A]

6.4 Prevención¶

§7 Otras Complicaciones¶

7.1 Reacción vasovagal¶

Complicación benigna más frecuente en procedimientos del dolor. [D]

7.2 Cefalea post-punción dural (CPPD)¶

7.3 Alergia al contraste yodado¶

Protocolo de premedicación (alergia conocida): [A]

Alternativa: metilprednisolona 32 mg VO 12 h y 2 h antes si no puede tomar prednisona.

Manejo de anafilaxia: - Epinefrina IM 0.3-0.5 mg (muslo anterolateral), PRIMERA LÍNEA [A] - Repetir cada 5-15 min si necesario - Líquidos IV rápidos (1-2 L cristaloides) - Antihistamínicos H1 + H2 como adjuntos (no sustituyen epinefrina)

7.4 Lesión nerviosa¶

Factores de riesgo: - Parestesia durante la inyección (suspender si dolor intenso) - Inyección intraneural (presión elevada: evitar >20 psi) - Neuropatía preexistente (DM, quimioterapia) - Uso de torniquete prolongado

Prevención: - Ecografía: visualizar aguja y difusión del AL (inyección perineural, no intraneural) [A] - Neuroestimulación: respuesta motora con >0.2 mA sugiere posición intraneural [B] - Nunca inyectar contra resistencia elevada [A] - Paciente despierto o con sedación ligera para detectar parestesias

7.5 Inyección intravascular¶

7.6 Inyección subdural¶

§8 Radioprotección¶

8.1 Principio ALARA¶

As Low As Reasonably Achievable [A]

Tres pilares fundamentales:

8.2 Equipamiento de protección¶

8.3 Límites de dosis (ICRP)¶

8.4 Dosimetría¶

8.5 Buenas prácticas en fluoroscopia intervencionista¶

§9 Checklist Pre-Procedimiento y Kit de Emergencias¶

9.1 Checklist pre-procedimiento universal¶

9.2 Kit de emergencias, Contenido obligatorio¶

9.3 Consentimiento informado, Elementos específicos¶

9.4 Criterios de alta post-procedimiento ambulatorio¶

§10 Seguridad: Principios Generales y Cultura de Seguridad¶

10.1 Nunca olvidar¶

10.2 Cuándo NO realizar un procedimiento¶

10.3 Tarjeta de bolsillo, Dosis críticas de emergencia¶

TARJETA DE EMERGENCIA — DOSIS CRÍTICAS
<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>
Memorizar para paciente de 70 kg

  LAST:
    Intralipid 20%: bolo 100 mL en 2-3 min
                    infusión 250 mL en 15-20 min
                    máx total: 840 mL (12 mL/kg)
    Midazolam: 2-4 mg IV (convulsiones)
    Epinefrina: <70 mcg (=<1 mcg/kg)

  ANAFILAXIA:
    Epinefrina IM: 0.3-0.5 mg (1:1.000)
    cada 5-15 min

  BRADICARDIA (vasovagal):
    Atropina: 0.5-1 mg IV (máx 3 mg)

  SOBREDOSIS OPIOIDE:
    Naloxona: 0.04-0.4 mg IV q 2-3 min
    o 4 mg IN

  NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
    Angiocatéter 14G en 2º EIC
    línea medioclavicular

  RCP:
    Compresiones: 100-120/min, 5-6 cm
    Epinefrina: 1 mg IV q 3-5 min
    Amiodarona: 300 mg IV (1ª dosis)
                150 mg IV (2ª dosis)

Referencias y Fuentes¶

1. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity, Checklist 2020 (revisión 2025). ASRA LAST Checklist
2. ASRA Evidence-Based Guidelines, 5th Edition, Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy (2025). ASRA Anticoagulation 5th Ed
3. Kopp SL et al. Reg Anesth Pain Med 2025;0:1–29. doi:10.1136/rapm-2024-105766
4. The state of local anaesthetic systemic toxicity in 2025. PMC
5. Local anesthetic systemic toxicity: recognition and management, CEEM Journal 2024. CEEM
6. Lipid Emulsion Therapy, StatPearls. NCBI
7. NYSORA, Neuraxial Anesthesia and Peripheral Nerve Blocks in Patients on Anticoagulants. NYSORA
8. NYSORA, Diagnosis and Management of Spinal and Peripheral Nerve Hematoma. NYSORA
9. Regional anaesthesia in patients at risk of bleeding, BJA Education 2021. PMC
10. Naloxone, StatPearls. NCBI
11. Naloxone dosage for opioid reversal: current evidence, PMC. PMC
12. Opioid Overdose Management, European Society of Medicine. ESMed

Trazabilidad de fuentes (sección → fuente confirmada)¶

✅ = resuelto en Crossref/NCBI (existe, no retractado, título coincidente). ⚠️ El resto son fuentes plausibles de sociedades; pendientes de resolución individual.

Verificación: (anti-fab 2026-06-30) 12 referencias · 6 resueltas (Crossref/NCBI: [3] DOI existe + no retractado, [4][6][9][10][11] PMC/StatPearls reales y coincidentes) · 0 fabricadas · 0 mal atribuidas · dosis críticas (LAST, ASRA anticoagulación, naloxona, ICRP) cotejadas contra fuente sin deriva. ⚠️ Pendiente: 6 URLs de sociedades (ASRA/NYSORA/CEEM/ESMed) requieren resolución individual; vincular inline incidencias de §4/§6 y límites ICRP de §8. Última actualización: 2026-06-30