20. Medicina Regenerativa Aplicada al Dolor¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica Serie: Manejo del Dolor Cheatsheets Cross-ref: Medicina Regenerativa Caps. 01, 02, 04, 07, 09, 12

§1 Panorama de la Medicina Regenerativa en la Clínica del Dolor¶

1.1 Cambio de Paradigma¶

1.2 Modalidades Disponibles¶

1.3 Posición en el Algoritmo Terapéutico del Dolor¶

  DOLOR CRÓNICO MSK / ARTICULAR
            │
            ▼
  ┌─────────────────────┐
  │ Tratamiento         │
  │ Conservador (3-6 m) │
  │ • Fisioterapia      │
  │ • AINE oral/tópico  │
  │ • Ejercicio         │
  └─────────┬───────────┘
            │ FRACASO
            ▼
  ┌─────────────────────┐
  │ Intervencionismo    │
  │ Nivel 1             │
  │ • Infiltración CS   │
  │ • Viscosuplement.   │
  │ • ESWT              │
  └─────────┬───────────┘
            │ FRACASO / RECIDIVA
            ▼
  ┌─────────────────────┐
  │ Regenerativo        │
  │ Nivel 2             │
  │ • Proloterapia      │
  │ • PRP               │
  │ • PRP + AH combinado│
  └─────────┬───────────┘
            │ FRACASO
            ▼
  ┌─────────────────────┐
  │ Regenerativo        │
  │ Nivel 3             │
  │ • MSC / SVF         │
  │ • Intradiscal MSC   │
  └─────────┬───────────┘
            │ FRACASO
            ▼
  ┌─────────────────────┐
  │ CIRUGÍA             │
  └─────────────────────┘

Nota clínica: Muchos pacientes pueden beneficiarse de combinaciones (p. ej., ESWT + PRP) antes de avanzar al siguiente escalón. Ver §6.

Cross-ref: Ver Medicina Regenerativa Cap. 01 (fundamentos biológicos), Cap. 20 (regulación)

§2 PRP en Dolor Crónico¶

🎥 Vídeo (técnica ecoguiada en tendón): Infiltración Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en TENDÓN ROTULIANO — Juan Arnal (Traumatólogo en Madrid)

2.1 Clasificaciones del PRP, Resumen Rápido¶

Regla práctica: - LP-PRP (pobre en leucocitos): intra-articular, cartílago - LR-PRP (rico en leucocitos): tendones, entesis, tejidos blandos

Cross-ref: Ver Medicina Regenerativa Cap. 05 (clasificaciones PRP, sistemas de obtención)

2.2 PRP en Gonartrosis (OA Rodilla), Evidencia Estrella¶

🎥 Vídeo: PRP Injection for Knee Arthritis (Ultrasound Guidance) — Jeffrey Peng MD

Evidencia clave (meta-análisis 2024-2025):

• PRP vs AH: PRP superior en WOMAC dolor y total a 12 meses (diferencia clínicamente significativa) [B] (Arthroscopy 2025; PLOS One 2024)
• PRP vs corticosteroides: PRP superior en WOMAC a corto, medio y largo plazo; VAS superior a medio y largo plazo [B] (EFORT Open Reviews 2024)
• Corticosteroides vs AH: Sin diferencia WOMAC; AH superior en VAS a largo plazo [B]
• PRP + AH combinado > PRP solo en alivio del dolor y función a 6 y 12 meses [B] (J Orthop Surg Res 2024)

2.3 PRP en Tendinopatías¶

Fascitis plantar: PRP asociado a analgesia y función superiores vs placebo y CS a 6-24 meses [B] (ASIPP Guidelines 2024)

2.4 PRP en Columna Lumbar¶

Nota: La evidencia en columna es Nivel III-IV. Informar al paciente de la limitación de datos antes de proceder.

2.5 PRP en Otras Indicaciones de Dolor¶

2.6 Protocolo General PRP para Dolor¶

§3 Proloterapia en Dolor Crónico¶

🎥 Vídeo: ¿QUÉ es la PROLOTERAPIA? INYECCIONES de DEXTROSA para el DOLOR — Dr. Emilio Pastor

3.1 Fundamentos¶

Mecanismo: Inyección de solución irritante (habitualmente dextrosa hipertónica) → inflamación local controlada → cascada reparativa → fortalecimiento de ligamentos/tendones debilitados.

Soluciones utilizadas:

Cross-ref: Ver Medicina Regenerativa Cap. 13 (técnicas, puntos de inyección)

3.2 Evidencia por Indicación¶

Meta-análisis clave (2024): - Khateri et al. (Health Sci Rep 2024): Revisión sistemática y meta-análisis integral → dextrosa proloterapia reduce dolor y rigidez, mejora función en OA rodilla [B] - Limitación: alto riesgo de sesgo en la mayoría de estudios incluidos - VA Evidence Synthesis Program (2024): Evidencia limitada por preocupaciones metodológicas y reporte inconsistente de eventos adversos

3.3 Proloterapia Neural (Técnica de Lyftogt / NPT)¶

🎥 Vídeo: 1A Lyftogt Prolotherapy Introduction — Dr Kent Hungerford (Podiatrist)

3.4 Coste-Efectividad¶

§4 Células Madre en Dolor¶

4.1 Fuentes Celulares¶

4.2 Evidencia por Indicación¶

4.3 Estudio DREAM (2025), Referencia Crítica¶

4.4 Recomendaciones Prácticas, Células Madre en Dolor¶

INFORMACIÓN ESENCIAL PARA EL PACIENTE:

1. La mayoría de la evidencia es emergente (Nivel C), informar al paciente
2. No existe aprobación regulatoria específica para la mayoría de indicaciones de dolor
3. El coste es elevado y generalmente no cubierto por seguros
4. Los resultados son variables e impredecibles individualmente
5. El estudio DREAM 2025 muestra que regeneración tisular ≠ mejoría clínica
6. En la UE, las MSC expandidas se consideran medicamento de terapia avanzada → requiere autorización AEMPS

Cross-ref: Ver Medicina Regenerativa Cap. 09 (biología MSC, procesamiento), Cap. 20 (marco regulatorio)

§5 ESWT (Ondas de Choque) en Dolor¶

🎥 Vídeo: WEBINAR ONDAS DE CHOQUE FOCALES EN FISIOTERAPIA — Prim Fisioterapia y Rehabilitación

5.1 Tipos de ESWT¶

5.2 Niveles de Energía¶

5.3 Evidencia por Indicación¶

5.4 Tendinitis Calcificante del Hombro, Protocolo Óptimo¶

🎥 Vídeo: Tratamiento de Ondas de Choque para Tendinitis calcificante del hombro — Ondas de choque - Corr Medical

  TENDINITIS CALCIFICANTE HOMBRO
            │
            ▼
  ┌─────────────────────────┐
  │ Clasificación Gärtner   │
  │ Tipo I  (formativa)     │──── Observar, fisioterapia
  │ Tipo II (reposo)        │──── ESWT candidata ideal
  │ Tipo III (reabsortiva)  │──── Puede resolver sola
  └─────────┬───────────────┘
            │ Tipo II + dolor >3m
            ▼
  ┌─────────────────────────┐
  │ fESWT guiada por eco    │
  │ Alta energía            │
  │ (0.28-0.32 mJ/mm2)      │
  │ 1500-2000 pulsos        │
  │ 1-3 sesiones c/1-2 sem  │
  └─────────┬───────────────┘
            │ 6-12 semanas
            ▼
  ┌─────────────────────────┐
  │ Reevaluación eco/Rx     │
  │                         │
  │ Reabsorción completa    │──── Alta: seguimiento
  │ Reabsorción parcial     │──── Repetir 1-2 sesiones
  │ Sin cambios             │──── Considerar barbotaje
  │                         │     ecoguiado o cirugía
  └─────────────────────────┘

Dato clave: ESWT guiada por ecografía es significativamente más eficaz que la basada en referencias anatómicas para tendinitis calcificante (mejor función, menos dolor, mayor reabsorción) [B] (Diagnostics 2025)

5.5 Protocolos ESWT por Zona¶

5.6 Seguridad ESWT¶

• Tasa global de efectos adversos: ~12% (mayoritariamente leves) [B]
• Efectos adversos frecuentes: dolor transitorio post-sesión, eritema, equimosis
• Efectos adversos raros: rotura tendinosa (extremadamente raro con protocolos estándar)
• Contraindicado: sobre placas de crecimiento, embarazo, marcapasos (relativo), infección local, tumor, coagulopatía

Cross-ref: Ver Medicina Regenerativa Cap. 15 §3 (fundamentos ESWT, biofísica)

§6 Algoritmo Regenerativo en la Clínica del Dolor¶

6.1 Algoritmo por Patología¶

A. Gonartrosis (OA Rodilla)¶

  OA RODILLA (K-L II-III)
            │
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 1: Conservador (3-6m)  │
  │ • Ejercicio + peso ideal    │
  │ • Paracetamol / AINE tópico │
  │ • Fisioterapia              │
  └─────────┬───────────────────┘
            │ Fracaso
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 2: Proloterapia        │
  │ • Dextrosa 15-25% intra +   │
  │   extra-articular           │
  │ • 3-6 sesiones c/4 sem      │
  │ • Coste: 180-720 EUR        │
  └─────────┬───────────────────┘
            │ Fracaso o preferencia
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 3: PRP (+/- AH)        │
  │ • LP-PRP intra-articular    │
  │ • 1-3 sesiones c/4-6 sem    │
  │ • Considerar PRP+AH combo   │
  │   (superior a PRP solo)     │
  └─────────┬───────────────────┘
            │ Fracaso
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 4: MSC/SVF (si K-L     │
  │ II-III y paciente joven)    │
  │ • Informar evidencia [C]    │
  │ • Alto coste                │
  └─────────┬───────────────────┘
            │ Fracaso
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 5: Prótesis (PTR/PUC)  │
  └─────────────────────────────┘

B. Tendinopatía Crónica¶

  TENDINOPATIA CRONICA (>3 meses)
            │
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ PASO 1: Ejercicio           │
  │ excéntrico + descarga       │
  │ (6-12 semanas)              │
  └─────────┬───────────────────┘
            │ Fracaso
            ▼
  ┌────────────────┬────────────┐
  │                │            │
  ▼                ▼            ▼
  ESWT           PRP          Prolo
  (rESWT)       (LR-PRP)     (Dext 20%)
  3-5 ses.      1-2 ses.     3-4 ses.
  │                │            │
  └────────┬───────┘            │
           │                    │
           ▼                    │
  ┌─────────────────┐          │
  │ Combinar ESWT   │◄─────────┘
  │ + PRP si fallo  │
  │ monoterapia     │
  └─────────┬───────┘
            │ Fracaso
            ▼
  ┌─────────────────┐
  │ Cirugía         │
  └─────────────────┘

C. Dolor Lumbar Crónico¶

  DOLOR LUMBAR CRONICO
            │
            ▼
  ┌───────────────────────────┐
  │ Diagnóstico etiológico    │
  │ • Discogénico             │
  │ • Facetario               │
  │ • Sacroilíaco             │
  │ • Ligamentoso/miofascial  │
  └─────────┬─────────────────┘
            │
    ┌───────┼───────┬──────────┐
    ▼       ▼       ▼          ▼
  DISCO   FACETA   SI      LIGAM.
    │       │       │          │
    ▼       ▼       ▼          ▼
  PRP     PRP     Prolo    Prolo
  intra-  intra-  ligam.   ligam.
  discal  facet.  SI post  lumbar
  [C]     [C]     [B]      [B]
    │       │       │          │
    ▼       │       │          │
  MSC      Si fracaso ──────► PRP
  intra-                   ecoguiado
  discal
  [C]

6.2 Combinaciones Terapéuticas con Evidencia¶

6.3 Criterios de Selección del Paciente¶

§7 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones¶

7.1 Interacciones Farmacológicas, Tabla Maestra¶

7.2 Tiempos de Suspensión de AINE, Quick Reference¶

7.3 Contraindicaciones por Terapia¶

7.4 Pacientes Oncológicos, Consideración Especial¶

PRECAUCIÓN MÁXIMA con PRP y MSC en pacientes con antecedente o neoplasia activa:

Nota: No existe evidencia directa de que PRP cause recurrencia tumoral, pero el principio de precaución aplica dado el efecto pro-angiogénico (VEGF) y mitogénico (PDGF) de los factores de crecimiento plaquetarios.

7.5 Gestión de Anticoagulación¶

  PACIENTE ANTICOAGULADO
  que requiere terapia regenerativa
            │
            ▼
  ┌─────────────────────────────┐
  │ Evaluar riesgo              │
  │ tromboembólico (CHA2DS2-    │
  │ VASc, TVP reciente, etc.)   │
  └─────────┬───────────────────┘
            │
    ┌───────┼────────────┐
    ▼       ▼            ▼
  BAJO    MODERADO     ALTO
    │       │            │
    ▼       ▼            ▼
  Suspender Coordinar   Valorar
  ACOD     con          prolo o
  24-48h   hemato-      ESWT
  antes    logia        (no req.
           (bridging?)  suspender)
    │       │            │
    ▼       ▼            ▼
  PRP o    PRP con      Evitar PRP
  Prolo    precaución   e infiltr.
           + eco-guia   profundas

7.6 Efectos Adversos, Frecuencia y Manejo¶

7.7 Consentimiento Informado, Elementos Clave¶

Todo procedimiento regenerativo requiere consentimiento informado específico que incluya:

1. Naturaleza del procedimiento y fuente del material biológico
2. Nivel de evidencia para la indicación específica (usar tags [A]-[D])
3. Alternativas terapéuticas (incluyendo no intervención)
4. Efectos adversos esperables y potenciales
5. Número de sesiones previstas y coste estimado
6. Limitaciones de la evidencia, especialmente para MSC/SVF [C]
7. Necesidad de suspender AINE y ajustar anticoagulación
8. Protocolo post-procedimiento (rehabilitación, restricciones)
9. Regulación aplicable (especialmente para terapias celulares: AEMPS)
10. No garantía de resultados, la respuesta biológica es individual

7.8 Checklist Pre-Procedimiento Regenerativo¶

• [ ] Diagnóstico confirmado (imagen + clínica)
• [ ] AINE suspendidos ≥5 días (Verificar)
• [ ] Anticoagulación gestionada
• [ ] Analítica reciente: plaquetas >100.000, sin leucocitosis, PCR normal
• [ ] Descartar infección local/sistémica
• [ ] Descartar contraindicaciones oncológicas
• [ ] HbA1c <8% en diabéticos
• [ ] Consentimiento informado firmado con nivel de evidencia
• [ ] Material/equipo preparado (sistema PRP, dextrosa, ecógrafo)
• [ ] Plan post-procedimiento entregado al paciente
• [ ] Cita de seguimiento programada (6-8 semanas)

Anexo A, Tabla Comparativa Global¶

Anexo B, Escalas de Medición Recomendadas¶

Se recomienda registro basal + seguimiento a 6, 12 y 24 semanas para todas las terapias regenerativas.

Anexo C, Recursos y Referencias Clave¶

Referencias resolubles añadidas para QA: - Bennell KL, et al. Effect of intra-articular platelet-rich plasma vs placebo injection on pain and medial tibial cartilage volume in knee osteoarthritis. JAMA. 2021;326:2021-2030. PMID: 34812863 · DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2021.19415 - Rabago D, et al. Dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2013;11:229-237. PMID: 23508604 · DOI: https://doi.org/10.1370/afm.1504 - Lou J, et al. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96:529-534. PMID: 28430798 · DOI: https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000661 - Terapias celulares/MSC: mantener como investigacional/regulado; Verificar ensayo, producto, manipulación y autorización AEMPS antes de uso clínico.

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para PRP, proloterapia y ESWT. Las terapias celulares se mantienen como investigacionales/reguladas: confirmar producto, manipulación, autorización AEMPS y consentimiento específico antes de cualquier uso.