18. Sindromes Miofasciales y Puntos Gatillo¶

Referencia rapida personal | Manejo del Dolor -- Consulta clinica

S1 Fisiopatologia del Dolor Miofascial¶

1.1 Definicion¶

El sindrome de dolor miofascial (SDM) es un trastorno de dolor regional cronico caracterizado por la presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM / MTrP) -- zonas hiperirritables localizadas en bandas tensas de musculo esqueletico que producen dolor local, dolor referido y disfuncion motora.

• Prevalencia: 30-85 % de pacientes en clinicas de dolor [A]
• Causa mas frecuente de dolor musculoesqueletico cronico no articular [A]

1.2 Hipotesis integrada de Simons (1996, actualizada 2004)¶

  Trauma / sobrecarga muscular
          |
          v
  Disfuncion de la placa motora
          |
          v
  Liberacion excesiva de ACh
          |
          v
  Contraccion sostenida del sarcomero
          |
          v
  Compresion vascular local --> Isquemia
          |
          v
  Liberacion de sustancias algogenas
  (bradicinina, CGRP, sustancia P, H+)
          |
          v
  Sensibilizacion de nociceptores perifericos
          |
          v
  Sensibilizacion central
  (expansion campos receptivos, dolor referido)

1.3 Puntos gatillo activos vs latentes¶

1.4 Factores perpetuantes¶

S2 Diagnostico Clinico¶

2.1 Criterios diagnosticos esenciales (Simons 1999, actualizado Steen 2025) [A]¶

Criterios mayores (todos necesarios):

1. Banda tensa palpable en musculo esqueletico
2. Punto de hipersensibilidad exquisita en la banda tensa
3. Reproduccion del patron de dolor reconocido por el paciente (para PG activo)

Criterios confirmatorios:

4. Respuesta de espasmo local (REL / local twitch response) a palpacion o puncion
5. Patron de dolor referido predecible
6. Limitacion del rango de movimiento

🎥 Vídeo: Ashi/Trigger Point Palpation Techniques — Orthopedic Acupuncture

2.2 Tecnica de exploracion¶

  PALPACION PLANA (musculos accesibles)
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  Dedo indice desliza
  perpendicular a fibras
         |
         v
  Identificar banda tensa
  (cuerda palpable)
         |
         v
  Localizar nodulo
  (punto de maxima sensibilidad)
         |
         v
  Presion sostenida 5-10 s
         |
    +---------+---------+
    |                   |
    v                   v
  Dolor referido     Espasmo local
  reconocido         visible/palpable
  = PG ACTIVO        = Confirmatorio

  PALPACION EN PINZA (musculos cilindricos)
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  Pulgar + indice rodean
  el vientre muscular
         |
         v
  Rodar fibras entre dedos
         |
         v
  Identificar banda tensa
  y nodulo

2.3 Signos clinicos clave¶

• Jump sign: reaccion exagerada del paciente (retirada, mueca) al presionar el PG
• Respuesta de espasmo local (REL): contraccion transitoria visible del musculo; mejor obtenida con palpacion rapida tipo "snapping" o con insercion de aguja
• Patron de dolor referido: debe coincidir con los mapas de Travell & Simons

2.4 Estudios complementarios¶

S3 Patrones de Dolor Referido -- Mapas Clave¶

3.1 Tabla maestra de patrones de dolor referido¶

3.2 Reglas clinicas del dolor referido¶

1. El dolor referido no sigue dermatomas -- sigue patrones miofasciales especificos
2. El dolor referido se proyecta distalmente con mayor frecuencia
3. La intensidad del dolor referido se correlaciona con la irritabilidad del PG, no con su tamano
4. PG en musculos profundos tienden a referir dolor mas difuso y mas lejos
5. Los patrones son reproducibles entre individuos (mapas de Travell & Simons)

3.3 Diagnostico diferencial: SDM vs Fibromialgia¶

3.4 Diagnostico diferencial: mimetismo miofascial¶

S4 Tratamiento: Puncion Seca (Dry Needling)¶

🎥 Vídeo: 💪 PUNCIÓN SECA 💉 – PS para dolor lumbar y dorsal — FisioCampus 🎥 Vídeo (REL/twitch): Dry Needling - to twitch or not to twitch — Global Education of Manual Therapists (GEMt)

4.1 Fundamento¶

La puncion seca consiste en la insercion de una aguja de acupuntura (sin inyectar sustancia alguna) directamente en el PG para provocar una respuesta de espasmo local (REL) que rompa el ciclo de contraccion sostenida.

• Mecanismo: lesion mecanica de la placa motora disfuncional, liberacion de opioides endogenos, normalizacion del pH local, "reset" del huso neuromuscular [B]
• La obtencion de REL se asocia a mejor resultado clinico [B] Hong 1994

4.2 Tecnica¶

Puncion seca profunda (tecnica de Hong):

  1. Paciente en posicion comoda, musculo relajado
  2. Palpar banda tensa, fijar PG entre dedos
  3. Insertar aguja (0.25-0.30 mm diametro)
     a 1-2 cm del PG, angulo 30-45 grados
  4. Avanzar hasta el PG (percepcion de
     resistencia aumentada = "grab" de la aguja)
  5. Realizar movimientos rapidos de entrada-
     salida ("fast-in, fast-out") dentro del PG
  6. Buscar multiples REL (3-5 espasmos minimo)
  7. Cuando cesan las REL = PG desactivado
  8. Retirar aguja, aplicar presion local 30 s
  9. Estirar el musculo tratado

Puncion seca superficial (tecnica de Baldry):

• Insercion solo hasta tejido subcutaneo (5-10 mm)
• Mantener 30 s, retirar
• Menor riesgo, util en pacientes sensibles o zonas peligrosas
• Evidencia: inferior a puncion profunda para dolor [B] Cagnie 2015

4.3 Parametros por region¶

4.4 Evidencia¶

4.5 Protocolo post-puncion¶

1. Presion directa sobre el punto 30-60 s
2. Estiramiento pasivo del musculo tratado
3. Calor humedo local 15-20 min
4. Ejercicios de ROM activo suave
5. Advertir: dolor post-puncion (soreness) 24-48 h es esperado y normal
6. Siguiente sesion: 5-7 dias (agudo), 2-4 semanas (cronico)

S5 Tratamiento: Infiltracion de Puntos Gatillo¶

🎥 Vídeo: Trigger Point Injection Technique Matters! — Jeffrey Peng MD

5.1 Fundamento¶

La infiltracion de puntos gatillo (TPI -- trigger point injection) combina el efecto mecanico de la aguja con el efecto farmacologico del inyectable. Evidencia clasica: la aguja es mas importante que el inyectado (Hong 1994) [B].

5.2 Tecnica de infiltracion¶

  ALGORITMO DE INFILTRACION TPI
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  1. Desinfectar piel
  2. Fijar PG entre dedos (pinza o plana)
  3. Insertar aguja 25-27G a 1-2 cm del PG
     en angulo de 30 grados
  4. Avanzar hasta el PG
  5. ASPIRAR (descartar puncion vascular)
         |
    +----+----+
    |         |
    v         v
  Sangre:   Sin sangre:
  RETIRAR   Inyectar 0.2-0.5 mL
  redirigir
         |
         v
  6. Redirigir aguja en abanico
     (superior, inferior, lateral, medial)
  7. Inyectar 0.1-0.2 mL en cada paso
  8. Buscar REL en cada pase
  9. Volumen total: <mark>0.5-1.0 mL por PG</mark>
  10. Maximo: <mark>5-6 PG por sesion</mark>
  11. Presion post-infiltracion 2 min
  12. Estiramiento pasivo

5.3 Comparativa de inyectables¶

5.4 Toxina botulinica A en PG miofasciales¶

🎥 Vídeo: Ultrasound guided upper limb botulinum toxin injections — Prof Murat Karkucak, MD

Indicaciones:

• PG cronicos refractarios a PS y TPI con AL (>=3 ciclos fallidos)
• Dolor miofascial cabeza y cuello con cefalea asociada [B]
• Bruxismo con PG en masetero/temporal [B]
• Casos donde se desea duracion prolongada del efecto

Dosificacion:

Evidencia:

Recomendacion practica: reservar BTA para SDM cronico refractario; no usar como primera linea [A]

5.5 Corticoides: por que NO¶

• Meta-analisis no demuestran beneficio anadido sobre AL sola [B]
• Riesgo de atrofia tisular local, despigmentacion, debilitamiento tendinoso
• No recomendados por guias actuales para TPI de PG [A]
• Excepcion posible: entesitis concomitante (uso puntual, maximo 3 infiltraciones)

S6 Tratamiento: Terapias Manuales y Fisicas¶

6.1 Comparativa de terapias conservadoras¶

6.2 Tecnica de spray and stretch (Travell)¶

🎥 Vídeo: Spray And Stretch Instructional Video — TigerLilyStudios

  SPRAY AND STRETCH -- PROTOCOLO
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  1. Posicionar musculo en estiramiento
     pasivo suave (sin dolor)
              |
              v
  2. Aplicar spray vapocoolant (ethyl
     chloride o fluoromethane) en
     pasadas paralelas a fibras
     musculares, DESDE PG hacia
     zona de dolor referido
     (distancia 30-45 cm, angulo 30 grados)
              |
              v
  3. Simultaneamente, estirar
     pasivamente el musculo
     (aumentar ROM gradualmente)
              |
              v
  4. Repetir 3-4 pasadas
              |
              v
  5. Aplicar calor humedo 5-10 min
              |
              v
  6. ROM activo suave

Precaucion: no sobrecongelar la piel (maximo 3-4 pasadas por zona)

6.3 Programa de ejercicio terapeutico¶

6.4 Algoritmo terapeutico integrado¶

  SINDROME DOLOR MIOFASCIAL -- ALGORITMO DE TRATAMIENTO
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>====

  PG identificado clinicamente
          |
          v
  CONSERVADOR (4-6 semanas):
  - Calor humedo + estiramiento
  - Spray and stretch
  - Compresion isquemica / liberacion miofascial
  - Correccion postural + ejercicio
  - TENS si dolor severo
  - Corregir factores perpetuantes (vit D, sueno, etc.)
          |
    +-----+-----+
    |             |
    v             v
  Mejoria:     Sin mejoria:
  Mantener     PUNCION / INFILTRACION
  programa         |
  ejercicio        v
               Puncion seca profunda
               (3-6 sesiones, 1x/semana)
                   |
             +-----+-----+
             |             |
             v             v
           Mejoria:     Sin mejoria:
           Mantener     TPI con lidocaina 0.5%
           programa     (3-6 sesiones, 1x/sem-2sem)
                            |
                      +-----+-----+
                      |             |
                      v             v
                    Mejoria:     Sin mejoria:
                    Mantener     Evaluar:
                    programa     - Toxina botulinica A
                                 - Puncion guiada por eco
                                 - Reevaluar diagnostico
                                 - Descartar fibromialgia
                                 - Equipo multidisciplinar

S7 Sindromes Miofasciales por Region¶

7.1 Region cervicotoracica¶

Perla clinica: El sindrome de cefalea cervicogenica es con frecuencia causado por PG en trapecio superior, ECM, esplenio y suboccipitales. ==Tratar PG cervicales antes de asumir migrania refractaria==.

7.2 Region lumbar y pelvis¶

Perla clinica: ==El cuadrado lumbar es el musculo mas frecuentemente olvidado como causa de dolor lumbar cronico== (Travell). Siempre explorarlo en lumbalgia persistente.

7.3 Extremidad superior¶

Perla clinica: ==El infraespinoso es uno de los musculos con mayor area de dolor referido== (Poveda-Pagan 2017). Un PG activo puede simular una tendinitis del manguito rotador y llevar a estudios innecesarios.

7.4 Extremidad inferior¶

7.5 ATM y musculatura masticatoria¶

Perla clinica: ==Hasta el 85% de pacientes con "disfuncion ATM" tienen componente miofascial como causa principal o contribuyente== [B]. Siempre explorar PG en masetero, temporal y pterigoideos antes de indicar artroscopia.

S8 Seguridad, Complicaciones y Contraindicaciones¶

8.1 Complicaciones por frecuencia¶

8.2 Zonas de riesgo de neumotorax -- CRITICO¶

  REGLA DE ORO ANTI-NEUMOTORAX
  <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==

  1. NUNCA dirigir aguja perpendicular
     al espacio intercostal

  2. Usar palpacion para identificar
     costillas como referencia

  3. En TODA la region toracica:
     aguja tangencial a la pared costal

  4. En zonas de alto riesgo:
     <mark>ECOGRAFIA OBLIGATORIA</mark>

  5. Profundidad maxima sin eco:
     Trapecio: 2.5-3.0 cm
     Pectoral: 1.5-2.0 cm

  6. Ante CUALQUIER duda:
     NO puncionar --> derivar a
     especialista con ecografo

  7. Si disnea post-puncion:
     Rx torax URGENTE
     Sat O2, constantes
     Preparar drenaje si precisa

8.3 Contraindicaciones¶

8.4 Precauciones con anticoagulantes¶

8.5 Consentimiento informado -- elementos esenciales¶

1. Naturaleza del procedimiento (puncion seca o infiltracion)
2. Alternativas terapeuticas (terapia manual, farmacologica, ejercicio)
3. Complicaciones frecuentes: dolor post-puncion, hematoma, reaccion vasovagal
4. Complicaciones raras pero graves: neumotorax (en zona toracica), lesion nerviosa
5. Complicaciones especificas del inyectable (si TPI): alergia, toxicidad por AL
6. Numero estimado de sesiones
7. Resultado esperado y alternativas si falla
8. Firma del paciente y del medico

8.6 Dosificacion maxima de anestesicos locales (recordatorio)¶

==Ejemplo practico: paciente de 70 kg, lidocaina 1% sin adr. -> max 4.5 x 70 = 315 mg = 31.5 mL de lidocaina 1%. Para TPI habitual (5-6 PG x 0.5-1.0 mL) = 2.5-6.0 mL total -> amplio margen de seguridad.==

8.7 Kit minimo para procedimiento seguro¶

Apendice A: Referencias clave¶

Apendice B: Checklist pre-procedimiento¶

• [ ] Diagnostico clinico confirmado (banda tensa + PG + dolor referido)
• [ ] Factores perpetuantes evaluados y corregidos
• [ ] Contraindicaciones descartadas (coagulopatia, infeccion, alergia)
• [ ] INR / plaquetas si anticoagulado
• [ ] Consentimiento informado firmado
• [ ] Material preparado (agujas, AL, antiseptico, gasa)
• [ ] Ecografo disponible si zona de riesgo
• [ ] Pulsioximetro si zona toracica
• [ ] Kit de emergencia accesible
• [ ] Paciente informado de dolor post-puncion esperado

Referencias resolubles añadidas para QA: - Gattie E, et al. The effectiveness of trigger point dry needling for musculoskeletal conditions: systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47:133-149. PMID: 28158962 · DOI: https://doi.org/10.2519/jospt.2017.7096 - Cagnie B, et al. Evidence for the use of ischemic compression and dry needling in the management of trigger points of the upper trapezius. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94:573-583. PMID: 25768071 · DOI: https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000266 - Soares A, et al. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007533.pub3 - Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73:256-263. PMID: 8043247

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para punción seca, trigger point injection y toxina botulínica en dolor miofascial. Las dosis de anestésico local deben recalcularse por peso, suma de infiltraciones y ficha técnica AEMPS.