17. Dolor Oncológico y Cuidados Paliativos Intervencionistas¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Evaluación del Dolor Oncológico¶

1.1 Epidemiología¶

1.2 Clasificación del dolor oncológico¶

1.3 Instrumentos de evaluación¶

• BPI (Brief Pain Inventory): intensidad + interferencia funcional [A]
• ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale): 9 síntomas + dolor, escala 0-10 [A]
• DN4: cribado componente neuropático (>=4/10 = neuropático) [A]
• PPI (Palliative Performance Index): pronóstico funcional

1.4 Dolor irruptivo oncológico (DIO)¶

• Definición: exacerbación transitoria (pico <5 min, duración 30-60 min) sobre dolor basal controlado
• Prevalencia: 65% de pacientes oncológicos con dolor
• Clasificación: incidental (predecible), espontáneo, fallo de fin de dosis

Regla: titular ROO independientemente de la dosis basal de opioide. No calcular como % de dosis diaria [A] (NCCN 2025)

§2 Escalera Analgésica OMS, Aplicación Oncológica¶

2.1 Escalera modificada (4 peldaños)¶

 PELDAÑO 4 │ INTERVENCIONISMO
            │ Neurolisis, bomba intratecal, neuromodulación,
            │ cordotomía, vertebroplastia, RF/crioablación
            │
 PELDAÑO 3 │ OPIOIDES POTENTES ± no-opioides ± adyuvantes
            │ Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo TD,
            │ metadona, tapentadol, buprenorfina TD
            │
 PELDAÑO 2 │ OPIOIDES DEBILES ± no-opioides ± adyuvantes
            │ Tramadol, codeína
            │ (frecuentemente OMITIDO en dolor oncológico)
            │
 PELDAÑO 1 │ NO-OPIOIDES ± adyuvantes
            │ Paracetamol, AINEs, metamizol
            │
            +──────────────────────────────────────────────
              Adyuvantes en TODOS los peldaños:
              gabapentinoides, antidepresivos, corticoides,
              bifosfonatos, denosumab, ketamina

Nota: La OMS ya no recomienda el uso estricto secuencial de la escalera. Se permite iniciar en cualquier peldaño según intensidad (NCCN 2025, OMS 2018 revisada) [A]

2.2 Opioides potentes, Tabla de referencia¶

2.3 Protocolo de titulación¶

1. Calcular dosis diaria total (DDT) de opioide
2. Dosis de rescate = 10-15% de la DDT [A]
3. Contar rescates en 24h
4. Si >=3 rescates/día: sumar total de rescates a la DDT y redistribuir
5. Reevaluar cada 24-48h hasta control (EVA <=3)

2.4 Rotación de opioides¶

Indicaciones: - Efectos adversos intolerables (náusea, somnolencia, mioclonías, alucinaciones) - Dolor refractario a dosis crecientes - Insuficiencia renal (evitar morfina por M6G) - Disfagia (cambio a vía transdérmica o parenteral)

Procedimiento: 1. Calcular dosis equianalgésica del opioide actual 2. Reducir 25-50% la dosis equianalgésica calculada (tolerancia cruzada incompleta) [A] 3. Excepción: metadona, usar tablas específicas (ratio variable según dosis previa) 4. Mantener rescates del nuevo opioide

2.5 Adyuvantes analgésicos¶

§3 Dolor Óseo por Metástasis¶

3.1 Fisiopatología¶

• Activación osteoclástica → liberación de H+, prostaglandinas, NGF, endotelina-1
• Distensión perióstica → activación fibras C y A-delta
• Compresión neural → dolor neuropático sobreañadido
• Microfracturas → dolor mecánico incidental
• Sensibilización central por NMDA y sustancia P

3.2 Tratamiento multimodal¶

RT fracción única 8 Gy es equivalente a esquemas fraccionados para paliación del dolor óseo [A] (Meta-análisis Cochrane, Chow 2012; reafirmado NCCN 2025). Preferir fracción única por conveniencia.

3.3 Vertebroplastia vs. cifoplastia en metástasis vertebrales¶

🎥 Vídeo: VERTEBROPLASTY & KYPHOPLASTY TREATMENTS — Ortobiyoloji Biyolojik Tedaviler Merkezi

KP preferida sobre VP en metástasis por menor riesgo de fuga de cemento y mejor restauración de altura [B] (HCA Washington 2024)

Indicaciones: - Fractura vertebral patológica dolorosa (EVA >=5) - Refractaria a tratamiento conservador (>=2-4 semanas) - Sin compresión medular significativa - Expectativa de vida >1 mes

Contraindicaciones absolutas: - Compresión medular con déficit neurológico - Coagulopatía no corregible - Infección activa en zona de punción

3.4 RFA + cementoplastia combinada¶

• Indicación: metástasis osteolíticas dolorosas, especialmente con masa de tejido blando
• Técnica: ablación por RF (70-90°C, 5-15 min) seguida de cementoplastia
• Evidencia: reducción significativa de dolor (EVA de 7.2 a 2.1 a 1 mes) [B] (Greenwood 2024)
• Complicaciones: <5% (quemadura térmica neural si <1 cm de estructura neural)

§4 Neurolisis del Plexo Celíaco¶

4.1 Indicación principal¶

• Dolor visceral por cáncer de páncreas y tumores abdominales superiores [A]
• También: cáncer gástrico, hepático, biliar, suprarrenal
• Considerar precozmente (no reservar como último recurso) [A] (NCCN 2025)

4.2 Agentes neurolíticos¶

El alcohol produce dolor intenso durante la inyección, premedicar con anestésico local o sedación [D]

4.3 Abordajes técnicos¶

🎥 Vídeo: Celiac/Splanchnic Neurolysis for Cancer Pain — Winship Cancer Institute of Emory University

 ABORDAJES PARA NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO
 <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>

 A) POSTERIOR RETROCRURAL          B) POSTERIOR ANTEROCRURAL
    (Clásico)                         (Transaórtico)

      Aguja                              Aguja
        |                                  |
    ----+----  Piel                    ----+----  Piel
        |                                  |
    Paravertebral                     Paravertebral
        |                                  |
    ....+....  Diafragma              ....+....  Diafragma
        |                                  |
    Retrocrural                       Anterocrural
     (espacio)                         A TRAVES de aorta
        |                                  |
    +---+---+                         +---+---+
    | Plexo |                         | Plexo |
    | celiac|                         | celiac|
    +-------+                         +-------+

 C) ANTERIOR (EUS-guiada)       D) ANTERIOR (percutánea TC)

    Estómago                         Pared abdominal
    +------+                              |
    |  EUS |                         ----+----  Piel
    |      |                              |
    +--+---+                         Transperitoneal
       |                                  |
       | Punción                     +---+---+
       | transgástrica               | Plexo |
    +--+----+                        | celiac|
    | Plexo |                        +-------+
    | celiac|
    +-------+

4.4 Comparativa de abordajes¶

4.5 Eficacia, Evidencia¶

• Alivio del dolor: 71% de pacientes con >=50% de reducción del dolor [A] (Meta-análisis Puli 2009, actualizado Arcidiacono 2011)
• NNT: %2 para alivio significativo a 4 semanas [A]
• Reducción consumo opioides: significativa a 2-4 semanas [A]
• Supervivencia: posible beneficio (datos limitados) [C] (Wyse 2011)
• Comparación EUS central vs. bilateral: central 66% vs. bilateral 57% de respuesta [B]

4.6 Complicaciones¶

4.7 Protocolo práctico¶

1. Consentimiento: explicar hipotensión y diarrea como efectos esperados
2. Suspender anticoagulantes según guía ASRA
3. Monitorización con ECG, SpO2, PA invasiva o no invasiva
4. Sedación consciente (midazolam 1-2 mg + fentanilo 50-100 mcg IV)
5. Posición prono (posterior) o decúbito supino (EUS/anterior)
6. Guía de imagen: TC o EUS
7. Test con contraste para confirmar posición
8. Inyección de AL (bupivacaína 0.25% 5-10 mL) como bloqueo diagnóstico
9. Si alivio positivo: inyectar neurolítico
10. Monitorización post-procedimiento: 2-4h, vigilar PA y síntomas neurológicos

§5 Otros Bloqueos Neurolíticos¶

5.1 Plexo hipogástrico superior¶

🎥 Vídeo: Superior Hypogastric Plexus Block (3 Techniques) — Dr. Shantanu Mallick

• Indicación: dolor pélvico visceral por cáncer de cérvix, recto, vejiga, ovario, útero [B]
• Nivel: L5-S1 (bifurcación aórtica)
• Abordaje: posterior transdiscal (fluoroscopia/TC) o anterior TC
• Neurolítico: alcohol 50-100% o fenol 6-10%, 6-8 mL/lado
• Eficacia: 70-72% alivio significativo [B] (Plancarte 1997, de León-Casasola 1993)
• Complicaciones: hipotensión (leve), disfunción sexual (rara)

5.2 Ganglio impar (de Walther)¶

🎥 Vídeo: Ganglion Impar Block Full Procedure — Sound Pain Alliance

• Indicación: dolor perineal por cáncer rectal, anal, vulvar, vesical distal [B]
• Nivel: unión sacrococcígea (ganglio único)
• Abordaje: trans-sacrococcígeo (aguja curva o recta bajo fluoroscopia/TC)
• Neurolítico: alcohol o fenol, 3-5 mL
• Eficacia: 60-70% alivio significativo [B] (Toshniwal 2007)
• Complicaciones: infección local (rara), fístula rectal (muy rara)

5.3 Bloqueo paravertebral neurolítico¶

• Indicación: dolor de pared torácica unilateral por mesotelioma, infiltración costal
• Abordaje: ecografía o TC guiada
• Neurolítico: fenol 6-10%, 3-5 mL por nivel
• Múltiples niveles frecuentemente necesarios
• Eficacia: datos limitados, series de casos [D]

5.4 Bloqueo intercostal neurolítico¶

• Indicación: dolor costal localizado por metástasis costales o infiltración pleural
• Técnica: bajo fluoroscopia o ecografía, fenol 6% 2-3 mL/nivel
• Eficacia: buena pero duración limitada (4-8 semanas) [D]
• Riesgo de neumotórax: 1-2% por nivel

5.5 Cordotomía percutánea cervical¶

🎥 Vídeo: Percutaneous CT-guided cordotomy for pain — American Association of Neurological Surgeons

• Indicación: dolor oncológico unilateral refractario por debajo de C5 [B]
• Indicación ideal: mesotelioma, Pancoast, dolor de miembro inferior unilateral
• Técnica: electrodo en tracto espinotalámico lateral a nivel C1-C2
• Guía: fluoroscopia + impedancia + estimulación
• Eficacia: 80-90% alivio inicial [B] (Kanpolat 2009)
• Duración: meses (degeneración walleriana del tracto)
• Contraindicación: dolor bilateral (riesgo de apnea del sueño por lesión bilateral) [A]
• Complicaciones: debilidad ipsilateral transitoria (5-10%), espejo de dolor contralateral (5%), apnea (bilateral)

5.6 Tabla resumen de bloqueos neurolíticos¶

§6 Terapia Intratecal en Dolor Oncológico¶

6.1 Indicaciones y momento de derivación¶

• Derivar PRECOZMENTE, no como último recurso [A] (PACC 2024)
• Dolor refractario a opioides sistémicos optimizados (peldaño 3 con adyuvantes)
• Efectos adversos sistémicos intolerables
• 10-20% de pacientes oncológicos con dolor requieren TIT [B]
• Evidencia de superioridad sobre manejo médico convencional en alivio del dolor con menos efectos adversos [A] (Smith 2002, Deer 2017)
• Posible beneficio en supervivencia [C] (Smith 2002)

6.2 Algoritmo de selección del sistema¶

 SELECCION DE SISTEMA DE INFUSION INTRATECAL
 <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>

 Expectativa de vida del paciente
          |
          v
 +------------------+
 | >3-6 meses?      |
 +--------+---------+
          |
     +----+----+
     |         |
    SI        NO
     |         |
     v         v
 +--------+ +--------+
 | BOMBA  | | CATETER|
 | IMPLANT| | + PORT |
 | (SynchroMed)| | EXTERNO|
 +--------+ +--------+
     |         |
     v         v
 Rellenado  Infusion
 cada       externa
 1-3 meses  continua
     |         |
     v         v
 Menor      Menor
 riesgo     coste
 infeccion  inicial
 a largo    Facil
 plazo      retirada

6.3 Fármacos intratecales, Algoritmo PACC 2024¶

Línea 1 (monoterapia): - Morfina IT 0.1-1 mg/día (inicio 0.1-0.2 mg/día) [A] - Ziconotida 0.5-2.4 mcg/día (inicio 0.5 mcg/día, titular lentamente) [A]

Línea 2 (combinación): - Morfina + bupivacaína (bupivacaína 1-4 mg/día) [A] - Hidromorfona IT 0.02-0.2 mg/día [B]

Línea 3: - Morfina + bupivacaína + clonidina (clonidina 5-40 mcg/día) [B] - Fentanilo IT o sufentanilo IT [B]

Línea 4: - Combinaciones triples - Considerar ziconotida si no usada previamente

6.4 Comparativa de sistemas¶

6.5 Conversión de opioides sistémicos a intratecales¶

Al iniciar TIT: reducir dosis sistémica un 50% inmediatamente, retirar progresivamente en 3-7 días [A]

6.6 Complicaciones de la TIT¶

GRANULOMA: complicación insidiosa. Sospechar ante dolor recurrente o nuevo déficit neurológico con dosis estable o creciente de opioide IT [A]

§7 Técnicas Mínimamente Invasivas¶

7.1 Ablación por radiofrecuencia (RFA) de metástasis óseas¶

• Indicación: metástasis óseas dolorosas refractarias a RT, especialmente osteolíticas
• Técnica: electrodo de RF bajo guía TC, 70-100°C durante 5-15 minutos
• Frecuentemente combinada con cementoplastia (VP o KP post-ablación)
• Eficacia: reducción EVA media de 7.2 a 2.1 a 1 mes [B] (Greenwood 2024)
• Metástasis extravertebral (pelvis, huesos largos): evidencia creciente [C]
• Complicación principal: lesión térmica neural si distancia <1 cm a estructura neurológica

7.2 Crioablación de metástasis¶

• Indicación: metástasis óseas y de tejidos blandos dolorosas
• Ventaja sobre RFA: visualización del iceball en TC en tiempo real (margen de seguridad)
• Técnica: criosonda bajo TC, ciclos de congelación-descongelación
• Eficacia: reducción significativa del dolor a 1-3 meses [B] (Callstrom 2013)
• Ventaja en proximidad a nervios: mayor control del margen

7.3 Ablación por microondas¶

• Similar a RFA pero con zonas de ablación más grandes y uniformes
• Menos afectada por efecto disipador de calor (heat sink)
• Evidencia limitada en dolor óseo metastásico [C]

7.4 Radioterapia estereotáctica corporal (SBRT)¶

• Indicación: metástasis vertebrales oligo, reirradiación, histologías radiorresistentes
• Dosis: 16-24 Gy en fracción única o 24-30 Gy en 3 fracciones
• Control del dolor: 85-90% a 3 meses [B]
• Riesgo de fractura por compresión vertebral post-SBRT: 11-39% (considerar VP/KP profiláctica) [B]
• Mielopatía: <1% con planificación moderna [B]

7.5 Radionúclidos¶

Radio-223: único radionúclido con beneficio demostrado en supervivencia (ALSYMPCA trial) [A]

7.6 Algoritmo de tratamiento del dolor óseo metastásico¶

 DOLOR OSEO METASTASICO
 <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

 Evaluacion inicial
 (EVA, localizacion, estabilidad, neurologia)
          |
          v
 +-------------------+
 | Compromiso medular?|
 +--------+----------+
     |           |
    SI          NO
     |           |
     v           v
 Urgencia    +--------------+
 Neuro-Qx   | Fractura      |
 + RT        | patologica?   |
             +------+-------+
                |         |
               SI        NO
                |         |
                v         v
          +----------+ +-----------+
          | VP/KP +  | | RT 8 Gy   |
          | RT       | | + AINEs   |
          | + bifosf | | + opioides|
          +----------+ | + bifosf  |
                        +-----------+
                             |
                             v
                     Respuesta a 4 sem?
                        |         |
                       SI        NO
                        |         |
                        v         v
                     Continuar  +----------+
                     tto.       | RFA/crio |
                                | + cemento|
                                | o SBRT   |
                                | o IT pump|
                                +----------+

§8 Seguridad, Etica y Cuidados al Final de la Vida¶

8.1 Seguridad de opioides en dolor oncológico¶

8.2 Situaciones especiales de seguridad¶

8.3 Sedación paliativa¶

Definición: administración deliberada de fármacos para reducir consciencia y aliviar sufrimiento refractario en paciente terminal.

Indicaciones (sufrimiento refractario): - Disnea refractaria - Delirium agitado refractario - Dolor intratable - Hemorragia masiva terminal - Angustia existencial refractaria (controvertida)

Protocolo de sedación paliativa:

Principio del doble efecto: la sedación paliativa es éticamente aceptable cuando la intención es aliviar el sufrimiento, no acelerar la muerte [A] (SECPAL 2022, EAPC 2009)

8.4 Marco ético¶

8.5 Retirada de bomba intratecal al final de la vida¶

• NUNCA suspender bruscamente (riesgo de síndrome de abstinencia severo + rebote doloroso)
• Protocolo de weaning: 1. Reducir dosis intratecal 20-25% cada 24-48h 2. Simultáneamente, iniciar equivalente sistémico (SC o IV) 3. Monitorizar signos de abstinencia (sudoración, taquicardia, agitación) 4. Si paciente en sedación terminal: mantener opioide IT o convertir a infusión sistémica
• Si fallecimiento inminente y bomba implantable: no es necesario retirar quirúrgicamente

8.6 Voluntades anticipadas (Documento de Instrucciones Previas)¶

• Registrar preferencias sobre:
• Aceptación o rechazo de medidas invasivas
• Preferencia de sedación paliativa ante sufrimiento refractario
• Donación de órganos
• Representante sanitario
• Registro: Registro Nacional de Instrucciones Previas (RNIP)
• Todo paciente oncológico avanzado debería tener documento de voluntades anticipadas [A]

8.7 Checklist de seguridad, Procedimientos intervencionistas oncológicos¶

8.8 Red flags en dolor oncológico¶

§9 Dolor en el Superviviente de Cáncer (Survivorship)¶

EFIC 3.3. Con la mejora de la supervivencia, el dolor crónico del superviviente (secuela del tratamiento, tumor en remisión) es distinto del dolor por cáncer activo. Cambia el objetivo: función y calidad de vida a largo plazo, no solo analgesia paliativa.

9.1 Cáncer activo vs. superviviente, distinción clave¶

9.2 CIPN crónica (neuropatía por quimioterapia persistente)¶

• Persiste meses-años tras platinos/taxanos/vinca/bortezomib (cross-ref Cap. 15 §3.6).
• Manejo: duloxetina primera opción con evidencia [A/B] (ASCO CIPN guideline, ⚠️ verificar año/edición, actualización ~2020).
• Gabapentinoides: evidencia débil/limitada en CIPN [D]; ensayo individualizado solo si duloxetina falla.
• No hay agente preventivo recomendado de rutina; ejercicio y fisioterapia de equilibrio como soporte [C].

9.3 Síndromes dolorosos post-tratamiento¶

9.4 Enfoque a largo plazo y deprescripción de opioides¶

• Marco biopsicosocial: ejercicio, TCC, sueño, reincorporación laboral/social (cross-ref Cap. 21).
• Revisar periódicamente indicación de opioides iniciados en fase activa; deprescripción gradual planificada una vez controlada la enfermedad, evitando abstinencia.
• Cribar toxicidad tardía (endocrina, hiperalgesia por opioides), TUO y salud mental.
• Coordinación oncología–unidad del dolor–atención primaria; plan de supervivencia escrito.

Bibliografía clave¶

Referencias resolubles añadidas para QA: - Smith TJ, et al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain. J Clin Oncol. 2002;20:4040-4049. PMID: 12196085 · DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2002.02.118 - Puli SR, et al. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: meta-analysis. Dig Dis Sci. 2009;54:2330-2337. PMID: 19137428 · DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-008-0651-x - Lutz S, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:965-976. PMID: 21277118 · DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2010.11.026 - Deer TR, et al. PACC updates on clinical pharmacology and comorbidity management in intrathecal drug delivery for cancer pain. Neuromodulation. 2024. PMID: 39297833 · DOI: https://doi.org/10.1016/j.neurom.2024.08.006

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para IDDS oncológico, neurolisis celíaca, radioterapia antiálgica e intratecal oncológico. Las guías NCCN/ESMO/SECPAL son fuentes de vigencia clínica, pero las dosis y circuitos deben adaptarse al protocolo local y situación paliativa individual.