15. Dolor Neuropático y SDRC¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Dolor Neuropático, Definición y Diagnóstico¶

1.1 Definición IASP (2011, reafirmada 2025)¶

Dolor neuropático: dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. [A]

• Periférico: polineuropatía diabética, neuralgia postherpética, radiculopatía, neuralgia del trigémino, CIPN
• Central: post-ictus, lesión medular, esclerosis múltiple

1.2 Sistema de Clasificación por Probabilidad¶

1.3 Herramientas de Cribado¶

Ítems DN4 (detalle):

1. Quemazón
2. Frío doloroso
3. Descarga eléctrica
4. Hormigueo
5. Pinchazos
6. Entumecimiento
7. Picazón
8. Hipoestesia al tacto (exploración)
9. Hipoestesia al pinchazo (exploración)
10. Alodinia al roce (exploración)

1.4 Pruebas Confirmatorias¶

§2 Farmacoterapia del Dolor Neuropático, NeuPSIG 2015/2025¶

2.1 Resumen de Líneas Terapéuticas¶

Basado en las recomendaciones NeuPSIG originales (Finnerup et al., Lancet Neurol 2015) [A] y la actualización 2025 (Lancet Neurology, mayo 2025) [A]:

+-----------------------------------------------------------------------+
|        ALGORITMO FARMACOLÓGICO — DOLOR NEUROPÁTICO (NeuPSIG)          |
+-----------------------------------------------------------------------+
|                                                                       |
|  DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE DOLOR NEUROPÁTICO                          |
|                  |                                                    |
|                  v                                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|  |  PRIMERA LÍNEA [A]           |                                    |
|  |  Elegir según comorbilidad:  |                                    |
|  |  - Gabapentina/Pregabalina   |  <-- Ansiedad, insomnio           |
|  |  - Duloxetina/Venlafaxina    |  <-- Depresión, dolor MSK         |
|  |  - ATC (amitriptilina)       |  <-- Insomnio, cefalea            |
|  +-------------------------------+                                    |
|                  |                                                    |
|         Respuesta parcial o intolerancia                              |
|                  |                                                    |
|                  v                                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|  |  Combinar 2 de 1ª línea      |                                    |
|  |  (clases diferentes)         |                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|                  |                                                    |
|         Fracaso combinación                                           |
|                  |                                                    |
|                  v                                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|  |  SEGUNDA LÍNEA [A/B]         |                                    |
|  |  - Lidocaína parche 5%       |  <-- Dolor focal periférico       |
|  |  - Capsaicina parche 8%      |  <-- Dolor focal periférico       |
|  |  - Tramadol                  |  <-- Dolor agudo/exacerbación     |
|  +-------------------------------+                                    |
|                  |                                                    |
|         Fracaso 2ª línea                                              |
|                  |                                                    |
|                  v                                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|  |  TERCERA LÍNEA [B/C]         |                                    |
|  |  - Opioides potentes         |  <-- Último recurso, con contrato |
|  |  - Toxina botulínica A SC    |  <-- Dolor focal refractario      |
|  |  - rTMS / tDCS               |  <-- Neuromodulación no invasiva  |
|  +-------------------------------+                                    |
|                  |                                                    |
|         Refractario                                                   |
|                  |                                                    |
|                  v                                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
|  |  DERIVAR A INTERVENCIONISMO  |                                    |
|  |  (§6)                        |                                    |
|  +-------------------------------+                                    |
+-----------------------------------------------------------------------+

2.2 MEGA-TABLA: Fármacos para Dolor Neuropático¶

Nota 2025: La actualización NeuPSIG (Lancet Neurol 2025) revisa NNT combinados: α2δ-ligandos NNT 8.9 (7.4-11.1); IRSN NNT 7.4 (5.6-10.9). Los NNT reales pueden ser mayores por sesgo de publicación. [A]

2.3 Terapia Combinada, Evidencia¶

§3 Síndromes Neuropáticos Específicos¶

3.1 Neuropatía Diabética Dolorosa (NDD)¶

• Prevalencia: 20-30% de diabéticos; 50% asintomáticos con neuropatía objetiva
• Patrón: "guante-calcetín", predominio distal simétrico, fibra fina→gruesa
• Primera línea específica: duloxetina (aprobada FDA/EMA) o pregabalina [A]
• Combinación superior: duloxetina 60 mg + pregabalina 300 mg > monoterapia [B] (COMBO-DN, Tesfaye 2013)
• HbA1c: control glucémico agresivo NO revierte neuropatía establecida pero previene progresión [A]
• Intervencionismo: estimulación medular 10 kHz (SENZA-PDN, Petersen 2021) [B]

3.2 Neuralgia Postherpética (NPH)¶

• Definición: dolor >90 días tras inicio del herpes zóster
• Factores de riesgo: edad >50, dolor agudo intenso, rash extenso, inmunosupresión
• Prevención: vacuna recombinante (Shingrix), eficacia >90% contra herpes zóster [A]
• Primera línea: gabapentina/pregabalina, ATC, lidocaína parche 5% (ideal por componente focal) [A]
• Capsaicina parche 8%: especialmente eficaz en NPH (NNT ≈ 8.8) [B]

3.3 Neuralgia del Trigémino (NT)¶

• Criterios ICHD-3: paroxismos recurrentes de dolor unilateral en distribución V2/V3 (±V1)
• Primera línea específica: carbamazepina 200-1200 mg/d (NNT 1.7-1.8) [A] u oxcarbazepina 600-1800 mg/d [A]
• Segunda línea: lamotrigina, baclofeno, combinaciones [B]
• Antes de iniciar CBZ: HLA-B*1502 en asiáticos (riesgo SJS/NET) [A]
• Intervencionismo: descompresión microvascular (Jannetta), radiofrecuencia ganglio Gasser, radiocirugía Gamma Knife

3.4 Radiculopatía Crónica¶

• Dolor neuropático irradiado en dermatoma con componente inflamatorio y compresivo
• Farmacología: gabapentinoides + AINEs (fase aguda); duloxetina si cronicidad [B]
• Intervencionismo: infiltración epidural transforaminal con corticoide (dexametasona preferida sobre particulados en cervical) [A]
• RF pulsada de DRG: 42°C, 120s, en radiculopatía crónica refractaria [B]
• Cirugía: discectomía si déficit motor progresivo o síndrome de cola de caballo

3.5 Dolor Neuropático Central (DNC)¶

Post-ictus: - Prevalencia: 8-14% de ictus; latencia típica 3-6 meses - Localización: contralateral al ictus, predominio tálamo posterolateral - Primera línea: amitriptilina 75 mg/d [B] o lamotrigina 200-400 mg/d [B] - Pregabalina: eficacia limitada en DNC post-ictus [B]

Lesión medular: - Prevalencia: 40-70%; dolor at-level y below-level - Primera línea: pregabalina (nivel de evidencia más alto en LM) [A], amitriptilina [B] - Neuromodulación: rTMS corteza motora [C], estimulación medular [C]

3.6 Neuropatía Inducida por Quimioterapia (CIPN)¶

• Agentes causales principales: platinos (oxaliplatino), taxanos, vinca-alcaloides, bortezomib, talidomida
• No hay prevención eficaz demostrada (ni duloxetina, ni vitamina E, ni glutamina profiláctica) [A] ASCO 2020
• Único tratamiento con evidencia: duloxetina 60 mg/d [A] (Hershman et al., JCO 2014)
• Gabapentina: datos inconsistentes en CIPN [D]
• Crioterapia en manos/pies durante infusión: evidencia emergente para prevención [C]

Tabla Resumen, Síndromes Específicos¶

§4 SDRC (Síndrome de Dolor Regional Complejo)¶

4.1 Clasificación¶

Epidemiología: incidencia 5.5-26.2/100.000/año; ♀:♂ = 3-4:1; edad pico 40-60a; extremidad superior 60%

4.2 Criterios Diagnósticos de Budapest (IASP 2012) [A]¶

El diagnóstico de SDRC es CLÍNICO. No existe prueba confirmatoria patognomónica.

Criterio 1: Dolor continuo desproporcionado al evento desencadenante

Criterio 2: El paciente debe reportar al menos 1 síntoma en 3 de las 4 categorías:

Criterio 3: Debe presentar al menos 1 signo en 2 o más categorías al momento de la evaluación

Criterio 4: No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas

Sensibilidad: 99% | Especificidad: 68% (clínico), Para investigación se exigen ≥1 síntoma en las 4 categorías y ≥1 signo en 2+, aumentando especificidad a 79% [A]

4.3 Propuestas de Actualización (2024-2025) [C]¶

• Edema óseo en RMN (BME): propuesto como criterio adicional en fase cálida temprana (sensibilidad >80% en SDRC agudo)
• Criterios dependientes del tiempo: diferenciación entre fase aguda (<3 meses) y crónica (>3 meses)
• Criterios de Valencia (2021): adaptación que incorpora biomarcadores y hallazgos de imagen [C]

4.4 Pruebas Complementarias (NO diagnósticas, sí de apoyo)¶

4.5 Fisiopatología¶

+-----------------------------------------------------------------------+
|              FISIOPATOLOGÍA DEL SDRC — MECANISMOS                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
|                                                                       |
|  LESIÓN / TRAUMA / CIRUGÍA                                            |
|         |                                                             |
|         v                                                             |
|  +-----------------------+    +---------------------------+           |
|  | INFLAMACIÓN PERIFÉRICA|    | DISFUNCIÓN AUTONÓMICA    |           |
|  | - Sustancia P, CGRP   |--->| - Acoplamiento simpático  |           |
|  | - Citocinas (TNFα,IL6)|    | - Vasomotor alterado      |           |
|  | - NGF elevado         |    | - Sudomotor alterado      |           |
|  +-----------------------+    +---------------------------+           |
|         |                              |                              |
|         v                              v                              |
|  +-----------------------+    +---------------------------+           |
|  | SENSIBILIZACIÓN       |    | CAMBIOS CORTICALES       |           |
|  | PERIFÉRICA             |    | - Reorganización S1      |           |
|  | - Nociceptores         |    | - Alteración esquema     |           |
|  |   hiperexcitables     |    |   corporal               |           |
|  +-----------------------+    | - Déficit inhibitorio    |           |
|         |                     +---------------------------+           |
|         v                              |                              |
|  +-----------------------+             |                              |
|  | SENSIBILIZACIÓN       |<------------+                              |
|  | CENTRAL               |                                            |
|  | - Wind-up medular     |                                            |
|  | - Activación microglía|                                            |
|  | - Alodinia, hiperálg. |                                            |
|  +-----------------------+                                            |
|         |                                                             |
|         v                                                             |
|  +-----------------------+                                            |
|  | NEUROINFLAM. +        |                                            |
|  | FACTORES AUTOINMUNES  |                                            |
|  | - Autoantic. (IgG/IgM)|                                            |
|  | - Activación mastocit.|                                            |
|  | - Estrés oxidativo    |                                            |
|  +-----------------------+                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+

Fases Clínicas (modelo clásico, simplificado):

Nota: esta progresión en fases NO es universal. Muchos pacientes presentan mezcla de signos o no progresan linealmente. [D]

§5 Tratamiento del SDRC, Algoritmo Escalonado¶

5.1 Rehabilitación Funcional (Piedra Angular) [A]¶

Todo tratamiento del SDRC debe estar centrado en la rehabilitación funcional. Los demás tratamientos son adyuvantes para facilitar la fisioterapia.

5.2 Farmacología del SDRC¶

Fármacos con indicación preferente en SDRC¶

Bifosfonatos, Detalle¶

Meta-análisis 2025 (Annals Int Med): bifosfonatos pueden reducir dolor a corto plazo (4 sem-3 meses) pero efecto no mantenido a medio plazo (>3-6 meses). Predictores de respuesta: SDRC temprano, fractura como desencadenante, fenotipo "cálido". [B]

Vitamina C, Profilaxis: - 500 mg/d durante 50 días post-fractura de muñeca [B] (Zollinger et al., JBJS 2007) - Reducción riesgo SDRC: 8.2% → 2.4% (NNT ≈ 17) - Extensible a cirugía de pie/tobillo [D]

5.3 Intervencionismo en SDRC¶

+-----------------------------------------------------------------------+
|       ALGORITMO INTERVENCIONISTA ESCALONADO — SDRC                    |
+-----------------------------------------------------------------------+
|                                                                       |
|  SDRC diagnosticado (Budapest +)                                      |
|  Rehabilitación + farmacología x 6-8 semanas                          |
|                  |                                                    |
|         ¿Mejoría funcional?                                           |
|        /                  \                                           |
|      SÍ                   NO                                          |
|      |                     |                                          |
|   Continuar             Localización?                                 |
|   programa          /                 \                                |
|                   MMSS               MMII                              |
|                    |                   |                               |
|                    v                   v                               |
|  +---------------------------+ +---------------------------+          |
|  | BLOQUEO GANGLIO           | | BLOQUEO SIMPÁTICO         |          |
|  | ESTRELLADO                | | LUMBAR (L2-L4)            |          |
|  | - C6-C7 bajo fluoro/eco  | | - Bajo fluoro, 10-15 mL  |          |
|  | - 5-10 mL AL             | |   anestésico local        |          |
|  | - Serie 3-6 bloqueos     | | - Serie 3-6 bloqueos      |          |
|  +---------------------------+ +---------------------------+          |
|                    \                 /                                 |
|                     \               /                                  |
|                      v             v                                   |
|              ¿Alivio significativo?                                    |
|             /                      \                                   |
|           SÍ                       NO                                  |
|           |                         |                                  |
|     Serie completa           ¿Dolor neuropático focal?                 |
|     + rehabilitación        /                     \                    |
|     intensiva              SÍ                     NO                   |
|                            |                       |                   |
|                            v                       v                   |
|               +--------------------+  +------------------------+      |
|               | ESTIMULACIÓN DRG   |  | SCS (convencional o    |      |
|               | (ACCURATE trial)   |  | alta frecuencia)       |      |
|               | - L4-S1 preferido  |  | - Burst, 10 kHz, BF   |      |
|               +--------------------+  +------------------------+      |
|                            \                 /                         |
|                             v               v                          |
|                    ¿Refractario a neuromodulación?                     |
|                               |                                       |
|                               v                                       |
|                 +----------------------------+                         |
|                 | OPCIONES TERCER ESCALÓN    |                         |
|                 | - Ketamina IV (§5.4)       |                         |
|                 | - Baclofeno intratecal     |                         |
|                 | - Simpatectomía química/QX |                         |
|                 | - Terapias experimentales  |                         |
|                 +----------------------------+                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

Bloqueo Simpático, Detalle Técnico¶

Estimulación DRG, ACCURATE Trial [A]¶

Deer et al., Pain 2017, Ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, prospectivo (n=152):

Ventajas DRG sobre SCS convencional: - Estimulación más selectiva y estable con cambios posturales - Menores amplitudes necesarias (menor consumo de batería) - Cobertura focal en dermatomas específicos (pie, rodilla, ingle) - Aprobada FDA 2016 para SDRC y causalgia de MMII

5.4 Protocolo de Ketamina IV para SDRC¶

Mecanismo: antagonismo NMDA → modula sensibilización central, activación microglial, wind-up medular

Protocolo Ambulatorio (Subanestésico)¶

Monitorización Obligatoria¶

• Continua: ECG, SpO2, TA, FC
• Cada 15-30 min: sedación (RASS), efectos psicomiméticos
• Presencia obligatoria: médico con experiencia en sedación
• Equipo de reanimación disponible
• Ayuno: 6h sólidos, 2h líquidos claros
• Premedicación: ondansetrón 4 mg IV (náuseas), midazolam 1-2 mg IV (psicomimesis), opcional

Efectos Adversos y Manejo¶

Evidencia [C]¶

• No hay RCT grandes de alta calidad
• Revisión narrativa 2025 (Curr Pain Headache Rep): alivio inmediato 69%, alivio 1-3 meses 58% [C]
• Sigtermans et al., 2009: ketamina IV vs placebo en SDRC, alivio significativo a 12 semanas [B]
• Consenso APS/ASRA 2018: considerar en SDRC refractario a tratamiento convencional
• Dosis total correlaciona con duración de alivio, dosis mayores → analgesia más prolongada [C]

Contraindicaciones Absolutas¶

• Hipertensión intracraneal
• Psicosis activa o esquizofrenia descompensada
• Embarazo
• Hipertensión severa no controlada
• Alergia conocida a ketamina
• Porfiria

§6 Procedimientos Intervencionistas en Dolor Neuropático¶

Neuromodulación, Comparativa¶

§7 Seguridad y Contraindicaciones¶

7.1 Tabla de Seguridad Farmacológica¶

7.2 Interacciones Farmacológicas Críticas¶

7.3 Complicaciones Intervencionistas¶

7.4 Poblaciones Especiales¶

7.5 Señales de Alarma, Derivar Urgente¶

§8 Dolor en Trastornos Hereditarios del Tejido Conectivo (hEDS / TEH)¶

EFIC 3.10. SED hipermóvil (hEDS) y trastornos del espectro de hipermovilidad (TEH/HSD) son causa infradiagnosticada de dolor crónico multifocal en jóvenes, sobre todo mujeres. Sospechar ante hipermovilidad + dolor difuso + fatiga + disautonomía.

8.1 Cribado de hipermovilidad, Escala de Beighton (0–9)¶

• Umbral de hipermovilidad generalizada: ≥6 prepuberal, ≥5 adulto, ≥4 >50 años [A] (criterios internacionales EDS 2017). ⚠️ verificar detalles del umbral.
• Beighton negativo no excluye: usar el cuestionario de 5 puntos (hipermovilidad histórica) como complemento.

8.2 Criterios internacionales hEDS 2017 (⚠️ verificar detalles)¶

Diagnóstico requiere los 3 criterios: - Criterio 1: hipermovilidad articular generalizada (Beighton según edad). - Criterio 2: combinación de rasgos sistémicos (piel suave/hiperextensible, estrías, hernias, prolapsos, aracnodactilia, historia familiar de 1.er grado, soplo/dilatación aórtica…), dolor musculoesquelético crónico y/o antecedente familiar. - Criterio 3: exclusión de otras conectivopatías (Marfan, EDS clásico/vascular, etc.); derivar a genética si sospecha de subtipo vascular (COL3A1), riesgo de rotura arterial/víscera.

8.3 Fenotipo de dolor y comorbilidad¶

• Dolor crónico multifocal, subluxaciones/luxaciones recurrentes, artralgias, dolor miofascial secundario.
• Fatiga y trastorno del sueño casi universales.
• Asociación con disautonomía / POTS (intolerancia ortostática, taquicardia) → cross-ref Cap. 19.
• Sensibilización central frecuente: solapa con fibromialgia/dolor nociplástico (cross-ref Cap. 19 §2).
• Comorbilidad frecuente: trastornos GI funcionales, ansiedad, disfunción de suelo pélvico.

8.4 Principios de manejo¶

Perla: en un joven con dolor difuso "sin causa", fatiga y articulaciones laxas, hacer Beighton antes de etiquetar como fibromialgia aislada.

Anexo A, Resumen de Evidencia por Niveles¶

Anexo B, Acrónimos¶

Referencias resolubles añadidas para QA¶

• Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol. 2015;14:162-173. PMID: 25575710 · DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0
• Bruehl S, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022;23(Suppl 1):S1-S53. DOI: https://doi.org/10.1093/pm/pnac046
• Tesfaye S, et al. Duloxetine and pregabalin: high-dose monotherapy or their combination? The COMBO-DN study. Pain. 2013;154:2616-2625. PMID: 23732189 · DOI: https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.05.043
• Kemler MA, et al. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med. 2000;343:618-624. PMID: 10965008 · DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM200008313430904

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Se añadieron fuentes resolubles para las recomendaciones [B] transversales de dolor neuropático, SDRC y neuromodulación. Las dosis concretas de ketamina, bifosfonatos y coadyuvantes deben contrastarse con protocolo del centro y ficha técnica antes de uso clínico.