13. Neuromodulación¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Principios de Neuromodulación¶

1.1 Definición¶

Neuromodulación: alteración reversible de la actividad neuronal mediante estímulos eléctricos, químicos o magnéticos dirigidos a dianas específicas del sistema nervioso. A diferencia de las técnicas ablativas, es reversible y ajustable.

1.2 Bases Neurofisiológicas¶

1.3 Evolución Tecnológica¶

1967              1990s             2010              2015              2019              2023+
  |                 |                 |                 |                 |                 |
  v                 v                 v                 v                 v                 v
SCS tónico      Burst concept     HF10 kHz         SENZA-RCT        Closed-loop       DTM + ECAP
(Shealy)        (De Ridder)       (Nevro)          FDA approval     (Saluda/Evoke)    multiplexado
                                                   SUNBURST trial

1.4 Clasificación de Modalidades¶

§2 Estimulación Medular (SCS)¶

2.1 SCS Convencional (Tónico, Basado en Parestesias)¶

Mecanismo: Estimulación eléctrica continua de columnas dorsales → activación de fibras Aβ → inhibición gate control en asta dorsal.

Parámetros de estimulación:

Evidencia clave: - PROCESS trial (Kumar 2007, RCT, n=100) [B] PMID: 17845835: SCS + CMM superior a CMM sola en FBSS; 48% respondedores (≥50% alivio dolor pierna) vs 9% CMM a 6 meses - Kemler NEJM 2000 (RCT, n=54) [B] PMID: 10965008 · https://doi.org/10.1056/NEJM200008313430904: SCS + fisioterapia superior a fisioterapia sola en CRPS-I (reducción dolor 2.4 cm vs +0.2 cm; 39% vs 6% «much improved» a 6 meses) - NNT estimado para FBSS: 2.6 (IC95%: 1.8-4.7) [D]. ⚠️ Pendiente de verificación primaria: cifra probablemente derivada de North/PROCESS, no usar como dato duro sin segunda fuente.

Limitaciones: dependencia postural, habituación, necesidad de reprogramación frecuente, parestesias molestas en algunos pacientes.

2.2 SCS de Alta Frecuencia 10 kHz (HF10)¶

Mecanismo: Estimulación subumbral a 10.000 Hz → sin parestesias. Mecanismo exacto debatido: posible inhibición de neuronas de rango dinámico amplio (WDR), modulación glial, efectos sobre conducción en fibras C [C].

Parámetros de estimulación:

Ensayos pivotales:

Aprobaciones FDA: FBSS (2015), CRPS, neuropatía diabética dolorosa (2021), dolor lumbar no quirúrgico refractario (2024).

2.3 Burst SCS¶

Mecanismo: Ráfagas de 5 pulsos a 500 Hz intraburst, repetidas a 40 Hz, con recarga pasiva. Activa vías mediales (componente afectivo-emocional del dolor) además de laterales [C] (De Ridder 2013, concepto mecanístico). ⚠️ Pendiente de verificación primaria del mecanismo exacto; usar como hipótesis fisiológica, no como hecho demostrado.

Parámetros de estimulación:

Ensayo pivotal, SUNBURST (Deer 2018, Neuromodulation) [B] PMID: 28961366 · DOI: - Diseño: RCT multicéntrico, crossover, n=100 - Burst no-inferior y superior a tónico (p < 0.017) - 70.8% prefirieron burst vs tónico (sostenido a 12 meses: 68.2% burst / 23.9% tónico / 8.0% sin preferencia) - Perfil de seguridad comparable a otros estudios de SCS - ⚠️ «60% vs 51% respondedores» y «91% menos parestesia» no confirmados en el abstract primario recuperado; posible dato secundario. Mantener como [C] hasta texto completo.

2.4 Closed-Loop SCS (Controlado por ECAP)¶

Mecanismo: Monitorización en tiempo real de potenciales de acción compuestos evocados (ECAP) en columnas dorsales → ajuste automático de amplitud de estimulación → dosis óptima constante independiente de postura o actividad.

Concepto ECAP:

Estímulo ──> Médula espinal ──> ECAP medido ──> Comparación con objetivo
                                                        |
                                     Amplitud ajustada <─┘ (ciclo ~50 μs)

Parámetros:

Ensayo pivotal, Evoke (Mekhail 2019/2020, Lancet Neurol) [B] PMID: 31870766 · DOI: - RCT multicéntrico doble ciego, closed-loop vs open-loop, n=134 (NCT02924129) - Closed-loop superior a open-loop: respondedores ≥50% dolor espalda+pierna 82.3% CL vs 60.3% OL a 3 meses (dif. 21.9%, p=0.0052) y 83.1% vs 61.0% a 12 meses (dif. 22.0%, p=0.0060) - Reducción/eliminación voluntaria de opioides en ~50% de usuarios basales. ⚠️ Pendiente de segunda fuente; no usar como promesa de resultado individual.

Datos 36 meses y 2024-2025 [C] (extensión abierta; confirmar vigencia antes de docencia formal): - 59% alcanzaron ≥80% reducción del dolor a 36 meses. ⚠️ Dato de seguimiento a largo plazo pendiente de fuente primaria recuperada; mantener como [C]. - Subgrupo dolor lumbar no quirúrgico: 79% respondedores ≥50%, 48% con ≥80% reducción - Precisión de dosis mantenida: ECAP dentro de 4 μV del objetivo en todos los puntos temporales - Análisis económico: closed-loop coste-efectivo vs open-loop y CMM [B]

2.5 Differential Target Multiplexed (DTM) SCS¶

Mecanismo: Multiplexación de múltiples señales eléctricas simultáneas dirigidas a distintas poblaciones neuronales (fibras Aβ, Aδ, interneuronas inhibitorias, células gliales) → restauración del balance excitación/inhibición en asta dorsal [C] (Yearwood 2020).

Parámetros:

Ensayos clave:

Corrección de atribución (2026-07-06): la cifra «93.5% vs 36.4%» pertenece al ensayo NSRBP/PSPS-T1 en no candidatos a cirugía (White 2024, PMID 39229594), no al DTM-US original (Fishman 2021, PMID 34363307), cuyo resultado a 3 meses fue 80.1% vs 51.2%. confirmado vía PubMed.

Coste-efectividad: £6,101 por QALY ganado vs CMM (análisis UK 2024) [B].

2.6 Tabla Comparativa de Modalidades SCS¶

§3 Indicaciones y Selección de Pacientes¶

3.1 Indicaciones Establecidas¶

3.2 Contraindicaciones para SCS¶

3.3 Algoritmo de Selección de Pacientes¶

                    DOLOR CRÓNICO NEUROPÁTICO
                    (≥6 meses, refractario a ≥2 líneas tto)
                              |
                              v
               ┌──────────────────────────────┐
               │  EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINAR │
               │  - Confirmación diagnóstica  │
               │  - Optimización farmacológica│
               │  - Evaluación funcional      │
               └──────────────┬───────────────┘
                              |
                              v
               ┌──────────────────────────────┐
               │  SCREENING PSICOLÓGICO       │
               │  - PHQ-9, GAD-7, PCS         │
               │  - Entrevista estructurada   │
               │  - Descartar: abuso sust.,   │
               │    trastorno somatomorfo,    │
               │    ganancia secundaria       │
               └──────────────┬───────────────┘
                              |
                    Aprobado? ─┬── No ──> Tratamiento psicológico
                              |          → reevaluar en 3-6 meses
                              v
               ┌──────────────────────────────┐
               │  SELECCIÓN DE MODALIDAD      │
               │                              │
               │  FBSS lumbar ──> HF10/DTM/CL │
               │  CRPS ────────> DRG-S        │
               │  Focal (ingle, │             │
               │    pie) ──────> DRG-S        │
               │  Neuropatía    │             │
               │    diabética ─> HF10         │
               │  Dolor amplio ─> SCS (burst/ │
               │                  HF10/DTM)   │
               └──────────────┬───────────────┘
                              |
                              v
               ┌──────────────────────────────┐
               │  FASE DE TRIAL (5-10 días)   │
               │  Electrodos percutáneos temp.│
               │  Criterio éxito:             │
               │  ══════════════════════════  │
               │  ≥50% reducción dolor Y      │
               │  mejora funcional            │
               └──────────────┬───────────────┘
                              |
                    Éxito? ───┬── No ──> Revisar diagnóstico,
                              |          considerar otra modalidad
                              v          o intratecal
               ┌──────────────────────────────┐
               │  IMPLANTE DEFINITIVO         │
               │  - Paddle vs percutáneo      │
               │  - Ubicación IPG             │
               │  - Programación inicial      │
               └──────────────────────────────┘

3.4 Predictores de Éxito y Fracaso¶

§4 Proceso: Trial → Implante Permanente¶

🎥 Vídeo: Animation of Spinal Cord Stimulator Implant Procedure — Bionic Medical Institute

4.1 Evaluación Prequirúrgica¶

4.2 Fase de Trial¶

Objetivo: demostrar eficacia antes de implante definitivo (coste-efectividad, reducción de fallos).

4.3 Implante Permanente¶

Tipo de electrodo:

Generador de pulsos implantable (IPG):

Ubicación IPG: bolsillo subcutáneo glúteo superior (más común) o pared abdominal lateral.

4.4 Programación y Optimización¶

§5 Estimulación del Ganglio de la Raíz Dorsal (DRG-S)¶

🎥 Vídeo: Dorsal Root Ganglion Stimulation Lead Placement — The Spine & Pain Institute of New York

5.1 Principios¶

Mecanismo: Estimulación directa del ganglio de la raíz dorsal (DRG) → modulación de soma neuronal sensorial primario → especificidad dermatomal superior a SCS convencional. El DRG contiene los cuerpos celulares de todas las neuronas aferentes primarias; su estimulación modula transmisión aferente antes de la sinapsis en asta dorsal.

Ventajas anatómicas: - DRG rodeado de LCR mínimo → estabilidad posicional (sin cambios con postura) - Localización foraminal predecible → cobertura dermatomal precisa - Menor energía necesaria → mayor duración de batería

5.2 Sistema y Parámetros¶

5.3 ACCURATE Trial, Evidencia Pivotal [B]¶

Deer et al 2017, Pain 158(4):669-681, PMID: 28030470 · DOI

5.4 Indicaciones Específicas DRG-S¶

5.5 DRG-S vs SCS, Comparación por Indicación¶

5.6 Evidencia Reciente (2024-2025)¶

• Pooled analysis (2024): DRG-S eficaz y seguro; efectividad sostenida a largo plazo en CRPS [B]
• Salvage therapy (RS 2025): DRG-S como rescate en pacientes con SCS previo fallido → mejoría significativa en dolor y función [B]
• Caso clínico dolor multifactorial de pie (2025): éxito con DRG-S multinivel en dolor refractario complejo [C]

§6 Estimulación de Nervios Periféricos (PNS)¶

🎥 Vídeo: Sub-occipital Peripheral Nerve Stimulator — Trial FX

6.1 Principios¶

Mecanismo: Estimulación eléctrica directa de nervios periféricos o sus ramas → activación de fibras aferentes gruesas → inhibición gate control periférica y central, modulación de sensibilización periférica.

Evolución: Implantes quirúrgicos abiertos (1960s) → electrodos percutáneos dedicados (2010s) → múltiples aprobaciones FDA de sistemas percutáneos dedicados (2019-2024).

6.2 Sistemas Disponibles¶

6.3 Indicaciones y Evidencia¶

6.4 Consenso ASPN 2025, Guidelines PNS [A]¶

Publicadas las Consensus Guidelines for the Use of Peripheral Nerve Stimulation (American Society of Pain and Neuroscience, 2025): - PNS recomendado como opción terapéutica para dolor crónico neuropático periférico refractario [A] - Temporal PNS (60 días) puede ser suficiente para algunos pacientes - Permanente PNS indicado cuando beneficio temporal agotado o dolor persistente - Códigos CPT revisados 2024 para distinción entre sistemas - Prognostic value del trial temporal limitado a 6 meses; no predice respuesta a 12 meses [B]

6.5 Estimulación del Nervio Occipital (ONS)¶

Indicaciones específicas: - Migraña crónica refractaria (≥15 días/mes, fallo de ≥3 preventivos) - Neuralgia occipital - Cefalea cervicogénica refractaria - Cefalea en racimos crónica (off-label) [C]

Técnica: Electrodos subcutáneos perpendiculares al nervio occipital mayor a nivel C1-C2, bilateral en la mayoría de casos.

6.6 Datos de Coste-Efectividad PNS (2025)¶

• Micro-IPG (Nalu): reducción costes sanitarios de \$27,493 a \$13,717/año post-implante [B]
• Visitas ambulatorias reducidas de 5.7 a 4.9/año [B]
• Reducción significativa de uso de opioides y procedimientos intervencionistas [B]

§7 Troubleshooting y Seguimiento¶

7.1 Problemas Frecuentes y Soluciones¶

7.2 Protocolo de Seguimiento Post-Implante¶

IMPLANTE
   |
   v
Semana 1-2 ──> Control herida, programación inicial
   |
   v
Mes 1 ────────> Optimización parámetros, evaluación funcional
   |
   v
Mes 3 ────────> Primer assessment formal (NRS, ODI/NDI, PGI-C)
   |
   v
Mes 6 ────────> Segundo assessment, ajuste fino
   |
   v
Cada 6-12m ──> Seguimiento rutinario: eficacia, batería, Rx anual
   |
   v
Fin vida IPG ─> Recambio programado

7.3 Compatibilidad con RMN¶

Recomendaciones NACC 2024 [A]: - Verificar siempre compatibilidad específica del modelo antes de solicitar RMN - Activar modo MRI en el programador del paciente - Cumplir estrictamente condiciones del fabricante (SAR, gradiente, secuencia) - Supervisión durante la exploración - Reprogramar dispositivo post-RMN

7.4 Optimización y Salvage (NACC 2024) [A]¶

Algoritmo ante pérdida de eficacia:

PÉRDIDA DE EFICACIA
        |
        v
Reprogramación ──> ¿Mejora? ── Sí ──> Seguimiento
        |
        No
        |
        v
Imagen (Rx, RMN si compatible) ──> ¿Migración? ── Sí ──> Revisión quirúrgica
        |
        No
        |
        v
Evaluar progresión enfermedad ──> ¿Nueva patología? ── Sí ──> Tratar causa
        |
        No
        |
        v
Cambio de modalidad ──> Tónico → Burst/HF10 → DTM → Closed-loop
        |
        No responde
        |
        v
Añadir electrodo / cambiar nivel ──> ¿Mejora? ── Sí ──> Seguimiento
        |
        No
        |
        v
Considerar DRG-S como rescate ──> o explante + bomba intratecal

§8 Seguridad, Complicaciones y Contraindicaciones¶

8.1 Complicaciones Quirúrgicas¶

8.2 Complicaciones del Hardware¶

8.3 Manejo de Anticoagulación Perioperatoria¶

Siguiendo guidelines ASRA 2018 y NACC 2024 [A]:

8.4 Poblaciones Especiales¶

8.5 Señales de Alarma Post-Implante¶

Instruir al paciente a consultar urgentemente si presenta:

8.6 Recomendaciones de Seguridad NACC 2024 [A]¶

Apéndice A, Resumen de Ensayos Pivotales¶

Apéndice B, Glosario de Acrónimos¶

Apéndice C, Leyenda de Evidencia¶

Última actualización: 2026-03-15

Sources: - ECAP-Controlled Closed-Loop SCS for Chronic Nonsurgical Back Pain (PMC) - Closed-Loop SCS Mechanisms and Clinical Evidence (PMC) - 3-Year Neurophysiological Outcomes ECAP Closed-Loop SCS (PubMed) - ACCURATE Trial - DRG-S vs SCS for CRPS (PMC) - DRG-S as Salvage Therapy Post-SCS (Springer) - DRG-S Effectiveness Systematic Review (ScienceDirect) - PNS Real-World Long-Term Outcomes (PMC) - ASPN Consensus Guidelines PNS (PMC) - PNS Micro-IPG Real-World Costs (Tandfonline) - NACC Recommendations Mitigation of Complications (PubMed) - NACC Long-Term Outcome Optimization (Neuromodulation Journal) - SCS Guidelines Systematic Review AGREE II (Neuromodulation Journal) - SENZA-RCT HF10 vs Traditional SCS (PubMed) - SENZA-PDN Diabetic Neuropathy (PubMed) - DTM-EU 24-Month RCT (PubMed) - DTM-US 12-Month RCT (PubMed) - DTM Upper Limb 12-Month Study (PubMed) - SUNBURST Trial Burst SCS (PubMed) - NICE DTM-SCS Evidence Review

Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. Las referencias pivotales principales incluyen identificadores resolubles: PROCESS (PMID 17845835), Kemler CRPS (PMID 10965008 DOI 10.1056/NEJM200008313430904), SENZA-RCT (PMID 26218762 DOI 10.1097/ALN.0000000000000774), SENZA-PDN (PMID 33818600 DOI 10.1001/jamaneurol.2021.0538), SUNBURST (PMID 28961366 DOI 10.1111/ner.12698), Evoke closed-loop (PMID 31870766 DOI 10.1016/S1474-4422(19)30414-4), ACCURATE DRG (PMID 28030470 DOI 10.1097/j.pain.0000000000000814). Claims 2024-2025 marcados con mantienen revisión de vigencia antes de uso docente/formal.