12. Atlas FIPP: Procedimientos Intervencionistas Paso a Paso¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor · Anclado en Stogicza AR & Mansano AM (eds.), Interventional Pain: A Step-by-Step Guide for the FIPP Exam (Springer, 2020). La técnica procedimental es (Stogicza/Mansano FIPP, 2020) [D/atlas-experto]; las afirmaciones de eficacia se etiquetan [A]–[D] según la gradación del propio libro (WIP-Benelux / ASIPP).

Cómo leer este atlas. Cada procedimiento se resume en 6 campos: Diana · Vía/Proyección · Aguja/técnica · Contraste/confirmación · Zonas de peligro/complicaciones · Perla FIPP (punto crítico de seguridad o landmark que el examen penaliza fallar). Todos los números están entailed por el texto; donde el libro no da cifra, se dice no especificado. Sinergia con Cap. 09 (epidurales/facetas/discografía), Cap. 10 (RF), Cap. 11 (bloqueos periféricos), Cap. 13 (neuromodulación/SCS), Cap. 17 (dolor oncológico → simpáticos/esplácnicos/hipogástrico).

§1 Parte I, Procedimientos de Cabeza y Cuello¶

1.1 Epidural Cervical Interlaminar (IL)¶

🎥 Vídeo: Cervical Interlaminar Epidural Steroid Injection - ThePainSource.com — ThePainSource

• Diana: Espacio epidural cervical posterior. Nivel recomendado C7-T1, no por encima de C6-C7 (alternativa T1-T2). Entrada paramediana, caudal a la lámina; caminar el bisel hacia el ligamento amarillo (LF).
• Vía/Proyección: Prono, cuello flexionado. Obligatorio combinar AP + lateral y/o oblicua contralateral (CLO ~50°); avanzar hasta la línea interlaminar ventral (VILL) en CLO.
• Aguja/técnica: Tuohy/coudé 18-22G, 90 mm; pérdida de resistencia (LOR); tubuladura de bajo volumen; esteroide particulado o no particulado.
• Contraste/confirmación: 1-2 ml de contraste no iónico bajo fluoro en directo; en CLO el contraste fluye anterior a la VILL. Considerar DSA. Abandonar si sospecha subaracnoideo/subdural.
• Zonas de peligro/complicaciones: Punción dural (cefalea), inyección intratecal (bloqueo motor súbito, parada cardiorrespiratoria, muerte), subdural, hematoma epidural (puede debutar diferido), daño medular directo, absceso.
• Perla FIPP: El LF cervical es discontinuo → alta tasa de falsa LOR; distancia LF-dura en C7 solo ~1,5-2 mm (la flexión la aumenta). Nunca pasar la línea espinolaminar / VILL sin LOR. Evitar sedación profunda. Cf. Cap. 09 §1.1.

1.2 Bloqueo Intraarticular Facetario Cervical C2-T1 (posterior y lateral)¶

🎥 Vídeo: Cervical Facet Injection under fluoroscopy - ThePainSource.com — ThePainSource

• Diana: Articulación facetaria (SAP+IAP; pilares articulares, inclinación ~25-35° caudal). Posterior: borde cefálico del SAP. Lateral: línea articular, tercio medio.
• Vía/Proyección: Posterior, prono, AP verdadero, tilt caudal 25-35° para abrir el espacio articular; lateral confirma profundidad. Lateral, supino, lateral verdadero (pilares superpuestos, sin doble sombra); PA confirma profundidad.
• Aguja/técnica: Lateral 22-25G/50 mm; posterior 22-25G/90 mm (punta curva). Inyectar ≤0,5 ml total (evita rotura capsular).
• Contraste/confirmación: 0,2 ml de contraste verifica buena distribución intraarticular.
• Zonas de peligro/complicaciones: Arteria vertebral (anterior a la diana, variantes frecuentes) → intravascular/convulsión/ictus; a. cervical ascendente y carótida; raíces; espacio intratecal/epidural (más probable en abordaje lateral, médula en trayecto); neumotórax en facetas cervicales bajas.
• Perla FIPP: Posterior = trayecto largo, a. vertebral y raíz en trayecto; lateral = corto y fácil pero médula en trayecto y el lateral verdadero es difícil. C7-T1 mejor por posterior (hombros ocultan el lateral, riesgo de neumotórax). No atravesar la articulación.

1.3 Rama Medial Cervical, Bloqueo y RF, Abordaje Posterior¶

🎥 Vídeo: Radiofrecuencia de ramo medial cervical – Dra. Leticia Gómez-Caro Álvarez-Palencia — Cardiva

• Diana: Cintura del pilar articular. Bloqueo dx: centro del pilar (lateral). RF: tercio anterior del pilar (lateral). C5 en la cintura; C3/C4/C6 algo por encima; C7 variable. C3 tiene rama superficial = tercer nervio occipital (TON).
• Vía/Proyección: Prono. AP boca abierta para identificar C1-2 y contar pilares; tilt C-arm 20-30° caudal para entrada cefálica (cánula paralela al plano facetario/MB). Lateral "verdadero" final.
• Aguja/técnica: Dx 22-25G/50-90 mm, 0,3 ml AL/nivel. RF: cánula 18-22G/100 mm, punta activa 5-10 mm. Estim.: sensitiva 0,4 V (dolor), motora 1,5 V (solo multífido). Lesión 80°C × 90 s, ×2 (hasta 3/nivel).
• Contraste/confirmación: Contraste descarta captación vascular.
• Zonas de peligro/complicaciones: A. cervical ascendente / a. radicular → isquemia medular (mayor riesgo con esteroide particulado); raíz; intratecal/epidural.
• Perla FIPP: El posterior es más seguro (sin estructuras vitales en trayecto) y permite colocación paralela → maximiza la denervación. Mantener C-arm lateral durante la lesión para no avanzar anteriormente; evitar particulados por la cánula. Cf. Cap. 10 §4, Cap. 09 §2.1.

1.4 Rama Medial Cervical, Bloqueo, Abordaje Lateral¶

🎥 Vídeo: Cervical Medial Branch – Fluoroscopy — SPR

• Diana: TON en el punto medio de la línea articular C2-3; C3-6 en el centroide del pilar (punta con contraste en la cintura, PA); C7 cerca del ápex del SAP de C7 (no lateral en la TP).
• Vía/Proyección: Preferible supino. Lateral verdadero del nivel (facetas supra/infra nítidas, tubérculos superpuestos); PA confirma. Tracción de hombros en niveles bajos.
• Aguja/técnica: Dx 22-25G/50-90 mm, punta curva; 0,3-0,5 ml AL/nivel. RF solo viable con cánulas de lesión grande (cooled/Tripod), no permite colocación paralela. TON: 3 puntos (en, justo por encima y por debajo de la articulación), 0,3 ml c/u.
• Contraste/confirmación: 0,25 ml de contraste en directo descarta intravascular/intraarticular; confirmar en 2 vistas (lateral + PA).
• Zonas de peligro/complicaciones: A. vertebral (si demasiado anterior) → disección/ictus; paso por la faceta → intratecal/médula; a. radicular → infarto medular.
• Perla FIPP: El lateral verdadero es primordial (minimiza paralaje); trayecto corto pero médula en trayecto y no apto para RF paralela salvo cánulas especiales. Bloqueo dual recomendado (bloqueo único = mal valor predictivo). Un buen bloqueo del TON → adormecimiento suboccipital.

1.5 Rama Medial Cervical, Bloqueo y RF, Abordaje Oblicuo¶

🎥 Vídeo: (pendiente)

• Diana: Base del SAP en/justo bajo el borde más inferior del foramen intervertebral; posición óptima en la cintura del pilar (PA).
• Vía/Proyección: Supino. Primero lateral verdadero; luego oblicuar hasta ver claramente los forámenes neurales (vista foraminal), no es coaxial. PA comprueba la cintura.
• Aguja/técnica: Dx 22-25G/50-90 mm, 0,3-0,5 ml AL/nivel. RF: cánula 18-22G/50-90 mm, punta 5-10 mm. Estim.: sensitiva <0,5 V, motora 1,5-2,0 V sin respuesta motora en MMSS/cara. Lesión 75-80°C × 60-120 s; posible PRF.
• Contraste/confirmación: 0,3-0,5 cc de contraste descartan intravascular; confirmar en 2 vistas.
• Zonas de peligro/complicaciones: A. vertebral (y médula en trayecto en este abordaje); paso por la faceta → intratecal; a. radicular → infarto medular.
• Perla FIPP: La vista foraminal óptima es primordial; supino mejora confort/vía aérea y visualización de niveles bajos, pero coloca a. vertebral Y médula en trayecto → menos apto para RF salvo cánulas especiales. Corticoide bajo puede prevenir neuritis postlesión.

1.6 Ganglio Pterigopalatino (Esfenopalatino), Bloqueo y RF (coaxial/coronoides)¶

🎥 Vídeo: Procedimiento para el abordaje con radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino - Dr. Manuel Herrero — Cardiva

• Diana: Tercio cefálico de la fosa pterigopalatina (PPF) en lateral; pared lateral de la fosa nasal a la altura del cornete medio en PA. La aguja debe quedar en (no más allá de) la pared nasal lateral.
• Vía/Proyección: Supino. Lateral verdadero = PPF ipsi/contralateral superpuestas en la pared posterior del seno maxilar. Coaxial: entrada inferior al arco cigomático, posterior/cefálico a la apófisis coronoides (boca abierta agranda la entrada). Coronoides (tradicional): entrada en la escotadura mandibular.
• Aguja/técnica: 20-22G/90 mm punta curva (bloqueo). RF: aguja 20-22G/100 mm, punta activa 5 mm; estimulación en la base de la nariz a <0,5 V. RF convencional 80°C × 60 s (tras lidocaína 1-2%); PRF 42°C.
• Contraste/confirmación: 0,5 cc contraste (bloqueo) o 0,2 ml (RF) en directo para descartar captación vascular; luego 1-2 ml AL.
• Zonas de peligro/complicaciones: Arteria maxilar y plexo venoso pterigoideo → hematoma local/retrobulbar; a. esfenopalatina; comunicación maxilar↔carótida interna (émbolo teórico si particulado); ramas de V2 → hipoestesia/disestesia; epistaxis; ojo seco transitorio postbloqueo.
• Perla FIPP: El foramen se apoya en la "barra" de la "H" de landmarks (petroso, mandíbula, seno maxilar); abrir la boca crea una entrada coaxial amplia que evita la coronoides. Cf. Cap. 16 (cefaleas/dolor orofacial).

1.7 Bloqueo del Ganglio Estrellado¶

🎥 Vídeo: Bloqueo Percutáneo de Ganglio Estrellado con Bupivacaína Dr. Juan Ramírez — Fundación Cardioinfantil - LaCardio

• Diana: Unión de la TP de C6 o C7 (justo inferior a la apófisis uncinada) con el cuerpo vertebral (porción medial de la línea pedicular). El ganglio cervicotorácico está anterolateral al longus colli en C7-T1 (80%).
• Vía/Proyección: Supino. Anterior: PA, cuadrar cuerpo (C6/C7), avanzar a hueso, comprobar lateral. Oblicuo: oblicuidad ipsilateral 15-20° (apartar vaina carotídea); demasiado tilt da vista foraminal exponiendo la a. vertebral (evitar).
• Aguja/técnica: 22-25G/40-50 mm bisel corto (bloqueo). RF: 22G/100 mm, punta 5 mm. Retirar 1-2 mm antes de inyectar; hasta 5 cc AL en dosis divididas con aspiración. RF convencional 80°C × 1 min o PRF 42°C × 120 s (sin evidencia para denervación por RF).
• Contraste/confirmación: Tras aspiración negativa (sangre y LCR), 1-2 ml de contraste → difusión cefalo-caudal a lo largo del longus colli, sin captación vascular.
• Zonas de peligro/complicaciones: Carótida, yugular, n. laríngeo recurrente (parálisis cuerda vocal), vago (bradicardia), frénico (parálisis diafragmática), tiroides, esófago, a. vertebral (C7 > C6 en riesgo), neumotórax si se inyecta en C7, discitis.
• Perla FIPP: C7 expone más la a. vertebral que C6. El síndrome de Horner + extremidad caliente/seca confirma bloqueo; pero las fibras de Kuntz eluden el ganglio → la ausencia de efecto en mano no descarta influencia simpática. Monitorizar temperatura del brazo pre/post. No insertar en T1 ni C5; no usar aguja de gran calibre.

1.8 Ganglio del Trigémino, Bloqueo / RF / Compresión con Balón¶

🎥 Vídeo: Radiofrequency ablation of Gasserian Ganglion for Trigeminal Neuralgia — Dr. Kailash Kothari - Pain Clinic Of India

• Diana: Ganglio de Gasser (cavo de Meckel) vía foramen oval. Aguja en el margen inferior del oval; el oval "se apoya en la barra de la H". Orden de ramas: V3 → V2 → V1.
• Vía/Proyección: Supino. PA con C-arm caudal (vista submentoniana) + oblicua ~15° para ver el oval medial a la apófisis mandibular; coaxial; lateral confirma profundidad (no pasar el clivus). Entrada 2-3 cm lateral a la comisura bucal, dedo en boca detecta perforación mucosa.
• Aguja/técnica: Bloqueo 22-25G/90 mm; RF 22G/100-145 mm, punta 2-5 mm. Balón: 14G/100 mm + catéter Fogarty 4 Fr. Estim.: 2 Hz espasmo masetero = V3; parestesia a 50 Hz hasta 1 V. Lesión escalonada 60°C → 65°C → 70°C (60 s cada una), sin exceder 70°C; reevaluar reflejo corneal si afecta V1.
• Contraste/confirmación: 1 cc contraste descarta vascular. Balón: inflar con 1 ml de contraste → forma de "pera" con el pedículo posterior (verificar lateral Y PA), mantener 60 s.
• Zonas de peligro/complicaciones: Anestesia del tronco encefálico (náusea suele ser el primer signo → nistagmo, ataxia, parada respiratoria); a. carótida/meníngea accesoria → hematoma intracerebral; clivus/peñasco; anestesia dolorosa, anestesia corneal/queratitis, parálisis de III/IV/VI, meningitis (mayor si punción oral).
• Perla FIPP: Exclusión meticulosa de intravascular en directo (DSA recomendado); no avanzar la aguja de 14G más allá de la entrada del oval; observar ≥2 h tras el balón (hematoma, reflejo corneal). Compresión con balón → analgesia habitualmente inmediata. RF Gasser [Low]; PRF [Very low]. Cf. Cap. 10 §8.3, Cap. 16.

§2 Parte II, Procedimientos Torácicos¶

2.1 Bloqueo del Nervio Intercostal¶

🎥 Vídeo: Exciting Treatment Video - An Intercostal Nerve Block is Performed — Arizona Pain

• Diana: Borde inferior de la costilla; paquete neurovascular dentro del músculo intercostal interno, justo bajo el borde inferior de cada costilla.
• Vía/Proyección: Prono, AP. Entrada ~5-6 cm de la línea media; vista coaxial.
• Aguja/técnica: 22-25G/50-90 mm punta curva. Contacto con borde inferior costal (curva cefálica) → rotar y deslizar bajo la costilla → rotar 180°. AL + esteroide particulado.
• Contraste/confirmación: 0,5 ml contraste; difusión lineal bajo la costilla confirma tip en el paquete neurovascular.
• Zonas de peligro/complicaciones: Neumotórax; toxicidad por AL; difusión medial → bloqueo neuraxial.
• Perla FIPP: Nunca avanzar más de unos milímetros tras el contacto óseo (la pleura puede lesionarse). Si sospecha neumotórax → Rx tórax + O₂ con mascarilla sin reinhalación. Considerar ecoguía. Evidencia [D/Nivel IV]. Cf. Cap. 11.

2.2 Bloqueo y RF Esplácnica¶

🎥 Vídeo: Pulse Radiofrequency of Thoracic Splanchnic nerves at T11 and T12 — Gopinathan Raju

• Diana: Tercio anterior del cuerpo de T11 en lateral (unión tercio anterior/dos tercios posteriores de la cara lateral). Alternativas T12 (tercio anterior) o T10 (medio).
• Vía/Proyección: Prono, AP; oblicua ipsilateral 15-20°. Vigilar diafragma (si sombrea T12, hacer solo T11 o T10+T11). Entrada lateral al cuerpo, caudal a la costilla; coaxial a hueso; deslizar antero-medial por el cuerpo.
• Aguja/técnica: Dx 22G/90-180 mm. RF: cánula 18-20G/90-180 mm, punta 10 mm. Lesión 60-90 s a 80°C, girar 180° y repetir, bilateral. Estim.: sensitiva 50 Hz ≤1 V (estímulo epigástrico), motora 2 Hz ≤2 V (sin contracción intercostal). Luego 2-3 ml AL.
• Contraste/confirmación: 1-3 ml de contraste que "abrace" el cuerpo vertebral en AP y lateral. Neurólisis: fenol 6-10% (4-8 ml) o alcohol 80% (tras AL), bilateral.
• Zonas de peligro/complicaciones: Neumotórax, conducto torácico (quilotórax), aorta/VCI, a. segmentaria/intercostal (posible a. de Adamkiewicz) → isquemia medular, discitis, hipotensión por vasodilatación esplácnica.
• Perla FIPP: El neumotórax es la complicación principal → mantener la aguja muy próxima al cuerpo vertebral. Vigilar dispersión retrógrada del contraste hacia la raíz (neurólisis peligrosa). Infundir 500 ml de cristaloides IV para prevenir hipotensión. Cf. Cap. 10 §8.5, Cap. 17.

2.3 Bloqueo y RF Simpática Torácica¶

🎥 Vídeo: Thoracic Sympathetic Block (T2-T3) — Dr. Amr Abdelfatah

• Diana: Cadena simpática en T2 y T3; unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral.
• Vía/Proyección: Prono, AP; oblicua ipsilateral ~15-20°. Entrada ~4 cm de la línea media; aguja #1 en T2 (cefálica a 3ª costilla/TP), #2 en T3. Lado afecto. Coaxial a hueso → deslizar anterior.
• Aguja/técnica: Dx 22G/90-130 mm. RF: cánula 18-21G/90-130 mm, punta 5-10 mm. Lesión 60-90 s a 80°C, girar 180° y repetir. Sensitiva 50 Hz ≤1 V. 2-3 cc AL antes de lesión.
• Contraste/confirmación: 1-2 ml de contraste que abrace el cuerpo sin tracking al neuroforamen. Neurólisis: fenol 6-10% (2 ml). Éxito: venas dilatadas, mano caliente/seca, sin bloqueo sensitivo-motor.
• Zonas de peligro/complicaciones: Estructuras intraespinales, v. ácigos, conducto torácico (quilotórax izquierdo), esófago, vago, a./v. intercostal, neumotórax, raíces.
• Perla FIPP: El cuerpo torácico es más estrecho que la lámina → la aguja terminará apuntando medial. Regla de distancia al nervio: 0,2 mV ≈ 1 mm (estímulo intercostal a 1 mV ≈ 5 mm del nervio). En lateral, T2/T3 suelen ocultarse por el hombro → "proyectar" desde T4/5/6.

2.4 Bloqueo Facetario Torácico¶

🎥 Vídeo: (pendiente)

• Diana: Espacio articular SAP-IAP; dirigir al aspecto inferior de la articulación (SAP). Orientación sagital 60° (T1) a 70° (T12).
• Vía/Proyección: Prono, AP. No coaxial (fácil en articulaciones altas): entrada 1-2 segmentos por debajo, dirigir al aspecto inferior. Coaxial (fácil en bajas): tilt C-arm 30-50° caudal.
• Aguja/técnica: No coaxial 22-25G/90 mm curva; coaxial 22G/90 mm. AL ± esteroide.
• Contraste/confirmación: Lateral + contraste (Fig. 0,5 ml) confirman posición.
• Zonas de peligro/complicaciones: N. intercostales, neumotórax, raíces, estructuras intraespinales → intratecal/alto espinal/lesión medular.
• Perla FIPP: Mantener la aguja sobre la línea vertical que une el centro de la faceta diana con la inferior (evita desvío intraespinal/pleural). "Seguir el margen inferior del disco siempre lleva al SAP." Cf. Cap. 09 §2.4.

2.5 Rama Medial Torácica, Bloqueo y Denervación¶

🎥 Vídeo: Bilateral Thoracic Medial Branch Blocks (3D animation) — LGW Mediaworks

• Diana: T1-T10: esquina superolateral de la apófisis transversa (TP) (a veces "flotante" en tejido junto a la TP). T11-T12: más medial, cerca del SAP (como lumbar).
• Vía/Proyección: Prono, AP. Si no se ve la TP, oblicuar 5-10° contralateral. Avanzar a la porción superior y lateral de la TP hasta hueso; lateral confirma.
• Aguja/técnica: Dx 22-25G/50-90 mm. RF: cánula 18-20G, punta 5-10 mm (uni o bipolar; bipolar = 2ª aguja paralela a 1 cm medial para lesión mayor). Motora 2 Hz ≤2 V (multífido), sensitiva 50 Hz ≤0,5 V (óptima <0,4 V). Lesión 90 s a 80°C, ×2.
• Contraste/confirmación: Dx: 0,5 ml lidocaína 1%. Lateral confirma profundidad y distancia al neuroforamen (no se especifica contraste para el bloqueo).
• Zonas de peligro/complicaciones: Neumotórax, intratecal/epidural, raíz, n. intercostal; neuritis transitoria 3-4 semanas postlesión.
• Perla FIPP: Si la punta se mantiene posterior a la TP en su aproximación al hueso, el neumotórax no es preocupación. Magnificar/colimar ayuda (aumenta radiación).

2.6 Estimulador Medular (SCS)¶

🎥 Vídeo: ¿Qué es un estimulador medular? I Clínica EDolor — Edolor - Unidad Dolor Euskadi

• Diana: Espacio epidural posterior para estimular las columnas dorsales (estimulación tónica). Punta del electrodo según indicación: dolor lumbar entrada L2-3/L3-4 → punta T8-11; dolor de pierna → punta ~T9-10; pie → T11-L1; brazo → punta C3-4; cuello → C2-3. Burst/alta frecuencia: T8-T9 (lumbar) o C2-3 (cervical).
• Vía/Proyección: Prono, almohadas bajo abdomen. AP verdadero. No coaxial: entrada 2 cuerpos por debajo del interlaminar diana, ángulo poco pronunciado, en la línea media. Coaxial: tilt 30° caudal, entrada paramediana.
• Aguja/técnica: Aguja epidural 13-15G/90-150 mm recta o coudé. LOR con 5-15 ml salino; caminar off el borde cefálico de la lámina; lateral para profundidad; avanzar el electrodo cefálico con técnica de "pill rolling" para mantenerlo en la línea media. Antibiótico IV monodosis preop recomendado. En cervical considerar CLO (avanzar a VILL sin LOR).
• Contraste/confirmación: LOR confirma entrada; lateral tras LOR muestra profundidad; prueba de estimulación tónica con paciente despierto (la parestesia debe cubrir la zona dolorosa). Guardar imágenes AP + lateral finales.
• Zonas de peligro/complicaciones: Punción dural, inyección intratecal (bloqueo motor/parada), subdural, hematoma epidural (posible incluso con inserción/retirada de electrodos), daño medular directo, absceso.
• Perla FIPP: Si el ángulo de entrada es demasiado agudo, será muy difícil mantener los electrodos en el espacio epidural posterior. Confirmar siempre en lateral si hay estimulación motora (descartar migración anterior). Evitar sedación pesada. FBSS [Moderate/Nivel II]. Cf. Cap. 13.

§3 Parte III, Procedimientos Lumbares¶

3.1 Bloqueo Facetario Lumbar (Intraarticular)¶

🎥 Vídeo: Infiltración o bloqueo facetario a nivel lumbar | Instituto Clavel — Instituto Clavel

• Diana: Receso inferior (tercio inferior) de la apertura articular (sin relación directa con elementos neurales). Orientación: T12-L1 posterior → L5-S1 más lateral.
• Vía/Proyección: Prono, AP. Oblicua ipsilateral para abrir la articulación ("Scotty dog"): niveles altos hasta ~30°, bajos hasta ~60°. AP + lateral confirman (no demasiado anterior).
• Aguja/técnica: 22-25G/90-150 mm curva; tubuladura de extensión. Entrada coaxial en el tercio inferior; entrada en la articulación con "pop".
• Contraste/confirmación: Mínimo contraste 0,2-0,5 ml (no llenar la articulación); nunca inyectar contra resistencia (rotura capsular).
• Zonas de peligro/complicaciones: Deslizar off del SAP → daño de raíz; espacio epidural/intratecal → alto espinal, lesión medular.
• Perla FIPP: Contraste mínimo (0,2-0,5 ml) y nunca bajo resistencia (la rotura capsular reduce el efecto terapéutico). No atravesar la articulación al canal. Cf. Cap. 09 §2.2.

3.2 Rama Medial Lumbar, Bloqueo y RF¶

🎥 Vídeo: Tratamiento de radiofrecuencia de ramos mediales lumbares - Dr. José Cid — Cardiva

• Diana: Unión del SAP con la TP (rama medial cubierta por el ligamento mamilo-accesorio). L5 (ramo dorsal): unión del SAP de S1 con el ala sacra (SA). Inervación cefálica un nivel (faceta L4/5 = MB L3+L4; L5/S1 = MB L4 + ramo dorsal L5).
• Vía/Proyección: Prono, almohada bajo abdomen. AP; oblicua ~15-20° hasta abrir la línea SAP-IAP (0-10° para L5). Lateral: aguja en la base del SAP, dorsal al borde posterior del foramen (líneas iliopectíneas superpuestas = lateral verdadero). RF: tilt caudal ~30°.
• Aguja/técnica: Dx 22-25G/100-150 mm curva. RF: cánula 18-20G, punta 10 mm curva, 90-130 mm (uni/bipolar; bipolar = lesión mayor). RF típicamente 80-90°C (tiempo no especificado). Si sube la impedancia, inyectar salino alrededor de la punta.
• Contraste/confirmación: Aspiración negativa; contraste descarta captación vascular. Limitar AL a 0,5 ml/nivel.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíz (parestesia/déficit), disco (discitis), dura (cefalea/lesión medular), hematoma retroperitoneal, absceso/osteomielitis.
• Perla FIPP: El ligamento mamilo-accesorio puede aislar la rama medial de la lesión RF → exige colocación muy precisa. Mantener el trayecto sobre hueso; en ancianos, no proceder si hay cualquier duda de malposición. Cf. Cap. 10 §3, Cap. 09 §2.3.

3.3 Ramos Comunicantes Lumbares, Bloqueo y RF¶

🎥 Vídeo: (pendiente)

• Diana: Porción media del cuerpo vertebral en lateral (no más anterior, para evitar la cadena simpática).
• Vía/Proyección: Prono, AP. Oblicua ipsilateral ~30° hasta que la TP solape el margen lateral del cuerpo. Entrada bajo la TP, ~6-7 cm de la línea media; coaxial a hueso → "wiggle" anterior sobre periostio → punta en medio del cuerpo (lateral).
• Aguja/técnica: Dx 20-22G/90-150 mm curva. RF: cánula 18-20G/90-150 mm, punta 5-10 mm curva. AL: 1-2 ml lidocaína 1% o bupi 0,5%; inyectar 3-5 ml. Estim. 50 Hz sensitiva / 2 Hz motora para excluir radicular y genitofemoral. Bilateral. (Temp/tiempo RF no especificados.)
• Contraste/confirmación: 1 ml de contraste debe difundir más allá de la línea facetaria (no en psoas ni intravascular); AP: contraste lateral al cuerpo, caudal a la TP.
• Zonas de peligro/complicaciones: Intestino (neumoperitoneo/perforación), riñón, a. segmentaria → a. de Adamkiewicz → isquemia/infarto medular, aorta/VCI, raíces, n. genitofemoral (dolor testicular), intraespinal.
• Perla FIPP: Si a L2 el dolor irradia a la ingle en la estimulación sensitiva → proximidad al genitofemoral → reposicionar y retestar. Entrada precisa y distancia adecuada a la raíz. Bilateral. Cf. Cap. 10 §8.1.

3.4 Bloqueo y RF Simpática Lumbar¶

🎥 Vídeo: Lumbar Sympathetic Block for treating Complex regional pain syndrome (CRPS) — Dr. Kailash Kothari - Pain Clinic Of India

• Diana: Porción anterolateral del cuerpo vertebral (ganglio justo delante del psoas). L3 para bloqueo único/dx; L2+L3+L4 para ablación. L2 = unión 1/3 inf–2/3 sup del cuerpo; L3 = unión 2/3 inf–1/3 sup.
• Vía/Proyección: Prono, almohada bajo abdomen. AP; oblicua hasta que la punta de la apófisis espinosa solape el otro lado ("Scotty dog"); si la TP cubre el borde, entrar justo por encima/debajo. Coaxial a hueso → deslizar antero-medial hasta el borde anterior del cuerpo.
• Aguja/técnica: Dx 20-22G/120-170 mm curva. RF: cánula 18-20G/120-170 mm, punta 10 mm curva. Inyectar 5-7 ml AL o 7 ml fenol 6%. RF: colocar 3 cánulas; sensitiva 50 Hz a 1 V (molestia abdominal profunda; evitar parestesia genitofemoral), motora 2 Hz a 2 V (sin motor de MMII). 1 ml lidocaína 2%, esperar 3-5 min. Lesión 80°C × 90 s, rotar y repetir (serie de 3).
• Contraste/confirmación: Aspirar (si sangre, reposicionar). 2-5 ml contraste sin resistencia: difusión cefalo-caudal en lateral, patrón retroperitoneal parcheado en AP, sin patrón muscular denso ni captación vascular. Confirmar elevación de temperatura del miembro.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíces, intraespinal, n. genitofemoral, disco (discitis), riñón, uréter, VCI (sobre todo lado derecho), a. segmentarias.
• Perla FIPP: Con TP grandes, ocultarlas tras el cuerpo obliga a un abordaje demasiado lateral con riesgo renal → detener la oblicuidad en el "Scotty dog" y apuntar por encima/debajo de la TP. El abordaje multinivel es más eficiente. Monitorizar temperatura + color + sequedad cutánea. Cf. Cap. 10 §8.

3.5 Epidural Transforaminal Lumbar (TF)¶

🎥 Vídeo: Fluoroscopic guided Lumbar epidural injection ( Right L4 nerve root) — Dr. Kailash Kothari - Pain Clinic Of India

• Diana: Triángulo seguro (supraneural/infrapedicular): caudal al pedículo y anterosuperior al DRG. Bordes: anterior = disco/cuerpos; posterior = procesos articulares; medial = manguito dural. Raíz en la parte caudal, a. radicular en la cefálica. Alternativa infraneural = triángulo de Kambin.
• Vía/Proyección: Prono. AP cuadrando la vértebra; oblicua 15-30° ("Scotty dog"). Para L5-S1: tilt cefálico para retirar la cresta ilíaca. Entrada justo por encima/debajo del pedículo; coaxial → rotar hacia el foramen. Lateral + AP confirman.
• Aguja/técnica: 22-25G/90-120 mm afilada o roma con introductor. Esteroide NO particulado; tubuladura de extensión. "Pop" al entrar en el epidural.
• Contraste/confirmación: Contraste en directo o DSA para excluir intravascular; delinea la raíz y muestra difusión epidural (mejor en AP, comprobar también lateral).
• Zonas de peligro/complicaciones: Dura → intratecal/PDPH, a. radicular (posible a. de Adamkiewicz) → isquemia medular/paraplejia, DRG/raíz, disco (discitis).
• Perla FIPP: "Triángulo seguro" NO significa seguridad, la arteria medular anterior está en ese triángulo en el 92% de casos. Si hay dolor lancinante a la pierna → reposicionar. Si dudas de la posición, no inyectar contraste (oscurece) → cambiar de vista. Cap. 09 §1.2 (esteroide no particulado obligatorio en TF cervical/torácica).

3.6 Discografía Lumbar¶

🎥 Vídeo: Provocation Discography Safety Practices — International Pain and Spine Intervention Society

• Diana: Centro / núcleo pulposo del disco. Entrada anterolateral al SAP.
• Vía/Proyección: Prono, AP. Oblicua hasta que la espinosa solape el otro lado; entrada lateral al SAP. L5-S1: menos oblicua + ligero tilt cefálico. Oblicuidad 25-35°; L4-5 con 0-15° cefálico; L5-S1 con 25-35° cefálico. AP + lateral confirman el centro.
• Aguja/técnica: Técnica de doble aguja (introductor 18-20G + Chiba 22G/90-180 mm curva, o introductor 22G + Quincke 25G) para reducir infección. Manometría. Cefazolina 50-100 mg (o clindamicina) puede mezclarse con el contraste; antibiótico IV preop.
• Contraste/confirmación (provocación): Contraste no iónico en incrementos de 0,5-1 ml (<1,5 ml), registrando presión y respuesta. Positiva = TODOS: (a) dolor concordante; (b) ≥7/10 NRS; (c) presión final ≤50 psi sobre apertura; (d) desgarro anular grado 3; (e) nivel control negativo; (f) volumen máx. 3 ml. No exceder 50 psi.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíz, a. radicular (isquemia), espacio epidural, hematoma paraespinal, aorta/ilíacas (si demasiado anterior), discitis.
• Perla FIPP: La aguja curva facilita navegar en el disco. Peligroso: aguja demasiado anterior (cuarto anterior) o posterior, o demasiado cefálica/caudal (tocando platillos → daño de raíz). Doble aguja reduce infección. Cf. Cap. 09 §4.1.

§4 Parte IV, Procedimientos Sacros/Pélvicos¶

4.1 Neuroplastia (caudal, transgrade, transforaminal)¶

🎥 Vídeo: Epidural Adhesiolysis using a Racz Catheter (Prof GP Dureja) | TV Health — TV Health

• Diana: Raíz comprometida; punta del catéter al aspecto ventral-lateral (anterior) del foramen afecto. (La colocación medial/posterior no aporta sobre el esteroide interlaminar → no recomendada.)
• Vía/Proyección: Caudal: prono; identificar hiato sacro (distal a los cuernos) por palpación + lateral; entrada 3 cm caudal y 2 cm off-midline contralateral. No coaxial. Transgrade: AP, entrada bajo la faceta superior, LOR al epidural. Transforaminal: oblicua, coaxial al foramen.
• Aguja/técnica: Aguja RX-Coudé 16G; catéter de epidurólisis dirigible (2-3 cm tunelizado, permanece 12-24 h). Secuencia: contraste → epidurograma AP 10 ml → lidocaína 1% 10 ml → navegar el catéter al foramen → hialuronidasa 1500 U (o Hylenex 150 U)/10 ml salino → epidurograma → bupi 0,25% 10 ml + triamcinolona 40 mg → esperar 20 min → decúbito lateral lado afecto abajo → suero salino hipertónico NaCl 10% 10 ml en 20 min.
• Contraste/confirmación: No iónico; 1-3 ml (lateral) + 10 ml epidurograma AP → defecto de llenado confirma la raíz afecta; post-hialuronidasa 2-5 ml delinean la raíz.
• Zonas de peligro/complicaciones: Subdural (anestesia espinal diferida), intratecal (total espinal con AL; NaCl 10% intratecal → isquemia por presión), plexo venoso/arterias epidurales, cauda equina, cizallamiento del catéter, incontinencia crónica si NaCl 10% subdural.
• Perla FIPP: Navegar el catéter al epidural lateral pronto (a más tardar en S2) para mantenerlo anterior; su tendencia natural a la línea media aumenta el riesgo de punción dural. El NaCl 10% es muy doloroso si no se anestesia; la espera de 20 min tras la bupivacaína previene dolor Y verifica ausencia de bloqueo motor (que indicaría difusión subdural). FBSS adhesiólisis [Very low]; ASIPP Nivel II. Cf. Cap. 09 §1.3.

4.2 Plexo Hipogástrico Superior, Abordaje Posterolateral Coaxial (no transdiscal)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO Y RADIOFRECUENCIA PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR — Dr Jorge de Vicente Sole

• Diana: Anterior al disco L5-S1 y/o parte baja del cuerpo L5 y/o sacro superior.
• Vía/Proyección: Prono. AP → oblicua ("Scotty dog") → tilt cefálico para sacar la cresta ilíaca. Entrada lateral al cuerpo bajo de L5, justo cefálica a la cresta.
• Aguja/técnica: 20-22G/130-180 mm punta curva. Coaxial a L5 bajo/disco L5-S1 → lateral → "wiggle" anterior hasta justo anterior al disco → AP.
• Contraste/confirmación: Contraste anterior al disco L5-S1. Difusión bilateral → 15 ml bupi 0,25% o 15 ml fenol 6%; unilateral → repetir contralateral, 10 ml/lado.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíces L4/L5, disco (discitis), a./v. ilíacas comunes, intratecal/epidural, uréter.
• Perla FIPP: Los varones tienen cresta ilíaca más alta → más tilt cefálico. Cresta alta + facetas artrósicas → preferir transdiscal o anterior. Neurólisis SHP [2C+/Low]. Cf. Cap. 17.

4.3 Plexo Hipogástrico Superior, Abordaje Transdiscal¶

🎥 Vídeo: (pendiente)

• Diana: Cadena simpática justo anterior al disco L5-S1; la aguja atraviesa el disco SIN entrar en el núcleo pulposo.
• Vía/Proyección: Prono. AP → cuadrar platillos L5/S1 → oblicuar hasta retirar el SAP/lámina de S1 (~20°) → tilt cefálico + oblicua ipsilateral 15-25°. Entrada lateral al SAP de S1 (paso por el tercio lateral del disco).
• Aguja/técnica: 20-22G/150-180 mm curva; técnica estéril tipo discograma, antibiótico preop. Considerar doble aguja (introductor 18G + 22G, o 20G + 25G). Coaxial al disco posterolateral → AP + lateral → LOR al pasar el disco.
• Contraste/confirmación: Contraste anterior al disco. Bilateral → 15 ml bupi 0,25% o fenol 6%; unilateral → 10 ml/lado.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíz L5, disco (discitis, degeneración), ilíacas, intratecal/epidural, uréter.
• Perla FIPP: El disco suele ser doloroso por discopatía; antibiótico IV preop ↓ discitis; alternativa cefazolina intradiscal 100 mg; doble aguja reduce discitis. No aguja ≥18G. Cf. Cap. 17.

4.4 Plexo Hipogástrico Superior, Abordaje Anterior¶

🎥 Vídeo: Ultrasound Guided Superior Hypogastric Plexus Block — American Society For Post Surgical Pain

• Diana: Anterior al disco L5-S1; entrada en la porción media del disco.
• Vía/Proyección: Supino. PA → tilt caudal para alinear platillos L5/S1 e identificar la porción anterior del disco. Coaxial → lateral (punta justo anterior al disco).
• Aguja/técnica: 22-25G/90-180 mm curva. Antibiótico IV preop. Coaxial → lateral → contraste → tras aspiración negativa, 15 ml bupi 0,25% o fenol 6%.
• Contraste/confirmación: Contraste anterior al disco; lateral confirma punta inmediatamente anterior.
• Zonas de peligro/complicaciones: Uréter/vejiga, intestino delgado y grueso (lesión/infección), disco, ilíacas. Mayor calibre/pases múltiples ↑ riesgo de lesión intestinal.
• Perla FIPP: Solo en casos especiales, tumor en el trayecto transdiscal/posterolateral, fusión L4-S1 con calcificación, L5 sacralizada, o paciente que no puede tumbarse prono (colostomía). No aguja >22G; no entrar en el disco. Cf. Cap. 17.

4.5 Epidural Transforaminal Sacra (Bloqueo Selectivo de Raíz)¶

🎥 Vídeo: Bloqueo Transforaminal - Clínica de la Columna — Clínica de la Columna - Dr. Miguel Santana

• Diana: Epidural vía foramen posterior de S1/S2/S3; punta justo dentro (no a través) del canal, junto al borde óseo. El foramen está siempre bajo el pedículo.
• Vía/Proyección: Prono, AP. Foramen posterior pequeño/redondo; anterior grande/semilunar. Tilt craneal (S1) o caudal (S3). Se siente un "give" al pasar el foramen posterior; comprobar lateral.
• Aguja/técnica: 20-25G/90-130 mm (considerar roma con introductor). Coaxial; punta doblada para caminar off el borde óseo.
• Contraste/confirmación: Contraste en directo con tubuladura para excluir intravascular; 1-2 ml confirman difusión por la raíz y el epidural sacro. Usar <0,5 ml cada vez. Luego AL + esteroide no particulado.
• Zonas de peligro/complicaciones: Raíces anteriores (plexo sacro), dura hasta S1 (ocasionalmente S3) → intratecal, acceso a recto (infección/sepsis si haphazard), captación vascular.
• Perla FIPP: La buena vista fluoroscópica es crítica; usar <0,5 ml de contraste cada vez (demasiado en mala posición oscurece el reintento). No pasar anterior al sacro por el foramen anterior. Cf. Cap. 09 §1.2.

4.6 Inyección de la Articulación Sacroilíaca (SIJ)¶

🎥 Vídeo: Intra-Articular Injection of the Sacroiliac Joint Under Fluoroscopic Guidance — JBJSmedia

• Diana: Unión de las superficies articulares sacra e ilíaca; entrada en el tercio caudal (borde caudal, 1 cm). Volumen articular medio 1,5 ml, máx. 2,5 ml. Cartílago sacro grueso (3 mm), ilíaco fino (0,5 mm).
• Vía/Proyección: Abordaje inferior (el más recomendado). Prono, AP (márgenes anteriores más laterales; la EIPS cubre los 2/3 cefálicos). Oblicua contralateral para "asomarse bajo" el ilion/EIPS; coaxial al tercio caudal.
• Aguja/técnica: 22-25G/90 mm coaxial. La aguja engancha al deslizar en la parte cartilaginosa.
• Contraste/confirmación: 0,3 ml de contraste en AP; lateral (aguja posterior a la superficie sacra anterior). Luego 1,5 ml AL + esteroide (máx. 2,5 ml).
• Zonas de peligro/complicaciones: N. ciático inmediatamente caudal a la línea articular → debilidad de MMII; foramen sacro posterior → epidural/raíces anteriores; en ancianos periostio blando → inyección intraósea.
• Perla FIPP: Al enganchar se siente una "presión de apertura" (cuesta inyectar al inicio); si inyecta demasiado fácil → comprobar lateral (fuga anterior por cápsula rota). Si la difusión es inadecuada tras varios intentos, considerar abordaje superior. No demasiado caudal (ciático). Corticoide intraarticular [1B+/Low]. Cf. Cap. 09 §3.

4.7 RF Sacroilíaca, Técnica Palisade Bipolar¶

🎥 Vídeo: Radiofrecuencia térmica en empalizada de la articulación sacroiliaca | Instituto Clavel — Instituto Clavel

• Diana: Ramo dorsal L5 (unión del ala sacra con la base del SAP de S1) + ramas laterales de S1, S2, S3.
• Vía/Proyección: RF bipolar sin placa de tierra (corriente entre dos puntas próximas → lesión en tira mayor que monopolar). Tras bloqueo diagnóstico positivo. S1-S3: prono, AP con leve tilt cráneo-caudal; identificar SIJ y forámenes sacros dorsales; inclinar el C-arm hasta que la cánula esté perpendicular al sacro (90°) en lateral; primera cánula superior a S1, separadas 10 mm, última inferior a S3. L5: unión SAP S1-SA, tilt caudal ~30°, lateral verdadero (líneas intercristales superpuestas).
• Aguja/técnica: 6 o 7 cánulas 18-20G/90 mm, punta activa 5-10 mm. Palisade: contacto óseo → lateral (no entrar en foramen) → cánulas paralelas, separadas ≤10 mm, perpendiculares al sacro (≥2 vistas) → 0,3 ml contraste → motora 2 Hz (sin contracción) → "leapfrog" de 2 electrodos → 2 ml lidocaína 1%, esperar 2-3 min → lesión 180 s a 90°C → repetir a lo largo de la palisada.
• Contraste/confirmación: 0,3 ml de contraste excluye captación vascular / difusión anómala (raíz/epidural). Cánulas tocando la superficie sacra posterior, sin alcanzar el epidural (lateral). ≥2 vistas en posición final.
• Zonas de peligro/complicaciones: Forámenes sacros dorsales y raíces → lesión nerviosa / epidural (si cánula demasiado anterior); hematoma/infección.
• Perla FIPP: En RF bipolar las cánulas deben ser paralelas y separadas ≤10 mm; siempre ≥2 vistas en posición final. Advertir de ↑ dolor a 7-10 días y de un parche de adormecimiento del tamaño de la palma sobre el sacro inferior. No anestesia general ni sedación pesada. RF convencional [limitada]; cooled [fair]; pulsada [limitada] (ASIPP). Cf. Cap. 10 §6, Cap. 09 §3.3.

§5 Fuentes¶

Fuente primaria (base de todo el capítulo):

Stogicza AR, Mansano AM, Trescot AM, Staats PS (eds.). Interventional Pain: A Step-by-Step Guide for the FIPP Exam. Springer, 2020. ISBN 9783030317409.

Gradación de evidencia dentro del libro. El texto adjunta a cada procedimiento su evidencia según WIP-Benelux (Van Zundert/Van Kleef) y/o ASIPP (Niveles I-IV). En este atlas: la técnica procedimental es (Stogicza/Mansano FIPP, 2020) [D/atlas-experto]; las etiquetas [A]-[D] junto a afirmaciones de eficacia reflejan la gradación del propio libro, no una revisión sistemática independiente. Para evidencia actualizada con PMID/DOI, cotejar con Cap. 09 (ASIPP 2021, PMID 33492918) y Cap. 10 (Cohen SP facet 2020, PMID 32245841; CRFA SIJ 2024, PMID 37407279).

Guía de referencia rápida personal. No sustituye el juicio clínico individualizado. Anclaje: Stogicza & Mansano, FIPP Step-by-Step Guide (Springer, 2020). 27 procedimientos, 4 partes anatómicas. Fidelidad a la fuente: todo landmark, calibre, proyección y aviso de seguridad está entailed por el libro; donde el texto no da cifra se indica "no especificado" en lugar de inventar. Última actualización: 2026-07-07.