11. Bloqueos Nerviosos Perifericos Ecoguiados¶

Referencia rapida personal | Manejo del Dolor, Consulta clinica

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

AAS ácido acetilsalicílico (aspirina) · AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AL anestésico local · ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · ATB antibiótico / antibioterapia · ATM articulación temporomandibular · CRPS síndrome de dolor regional complejo · ECG electrocardiograma · EMG electromiografía · ESP bloqueo del plano del erector de la espina (erector spinae plane) · ESRA European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy · FIPP Fellow of Interventional Pain Practice (WIP) · GON nervio occipital mayor (greater occipital nerve) · HBPM heparina de bajo peso molecular · INR razón internacional normalizada · IPACK bloqueo IPACK (entre arteria poplítea y cápsula posterior de la rodilla) · IV intravenoso · LAST toxicidad sistémica por anestésicos locales · LCR líquido cefalorraquídeo · PA presión arterial · PRF radiofrecuencia pulsada (pulsed radiofrequency) · QL bloqueo del cuadrado lumbar (quadratus lumborum) · RCP reanimación cardiopulmonar · RF radiofrecuencia · SAP bloqueo del plano del serrato anterior (serratus anterior plane) · SDRC síndrome de dolor regional complejo · SIJ articulación sacroilíaca (sacroiliac joint) · SNC sistema nervioso central · SPG ganglio esfenopalatino (sphenopalatine ganglion) · TAP bloqueo del plano transverso del abdomen (transversus abdominis plane) · UCI unidad de cuidados intensivos · WALANT anestesia local en paciente despierto sin torniquete (wide awake local anesthesia no tourniquet) · WIP World Institute of Pain

§1 Anestesicos Locales, Farmacologia Esencial¶

1.1 Mecanismo de accion¶

Los anestesicos locales (AL) bloquean los canales de sodio voltaje-dependientes en la membrana neuronal, impidiendo la despolarizacion y la conduccion del impulso nervioso. La secuencia de bloqueo sigue el orden: fibras autonomicas > dolor (C) > temperatura > tacto > presion > motoras (A-alfa). [A]

1.2 Clasificacion¶

Grupo	Enlace	Farmacos	Metabolismo	Alergia
Amidas	Enlace amida (-NHCO-)	Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina, Levobupivacaina, Mepivacaina	Hepatico (CYP)	Muy rara
Esteres	Enlace ester (-COO-)	Procaina, Cloroprocaina, Tetracaina	Plasmatico (pseudocolinesterasa)	Mas frecuente (metabolito PABA)

Regla mnemotecnica: las amidas tienen dos "i" en el nombre (lidocaina); los esteres tienen una (procaina).

1.3 Tabla de dosis maximas¶

TABLA CRITICA, Dosis maximas de anestesicos locales

Farmaco	Dosis max SIN epi (mg/kg)	Dosis max CON epi (mg/kg)	Inicio	Duracion	Nivel plasmatico toxico	pKa
Lidocaina	5 mg/kg	7 mg/kg	5-10 min	1-2 h	>5 mcg/mL	7.7
Bupivacaina	2 mg/kg	3 mg/kg	10-20 min	4-8 h	>1.5 mcg/mL	8.1
Ropivacaina	3 mg/kg	3 mg/kg	10-20 min	4-8 h	>4 mcg/mL	8.1
Levobupivacaina	2.5 mg/kg	3 mg/kg	10-20 min	4-8 h	>1.5 mcg/mL	8.1
Mepivacaina	5 mg/kg	7 mg/kg	5-10 min	2-3 h	>5 mcg/mL	7.6
Cloroprocaina	11 mg/kg	14 mg/kg	2-5 min	30-60 min	—	9.1

[A] ASRA Practice Advisory on LAST 2020 (Neal JM, et al. PMID: 33148630 · https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101986). La toxicidad de AL administrados simultaneamente es ADITIVA, calcular dosis totales combinadas.

Nota crítica sobre las dosis máximas [B] (Rosenberg PH, et al. Reg Anesth Pain Med 2004; PMID: 15635516 · https://doi.org/10.1016/j.rapm.2004.08.003): las cifras mg/kg de esta tabla NO derivan de ECA; son valores convencionales de ficha técnica/extrapolación. La dosis segura real es específica del sitio de inyección (mayor absorción intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > tejido subcutáneo) y del paciente (edad, embarazo, hepatopatía, cardiopatía). Usar como techo orientativo, no como umbral fisiológico exacto. Los valores mg/kg de lidocaína, bupivacaína y ropivacaína aquí listados concuerdan con la ficha técnica AEMPS y con la revisión de Rosenberg 2004 (segunda fuente concordante para el rango).

1.4 Concentraciones y usos clinicos¶

AL	Concentracion	Uso clinico	Bloqueo motor	Duracion aprox.
Lidocaina 1%	10 mg/mL	Infiltracion, bloqueos menores	Moderado	1-1.5 h
Lidocaina 2%	20 mg/mL	Bloqueos nerviosos perifericos	Intenso	1.5-2 h
Bupivacaina 0.25%	2.5 mg/mL	Analgesia postoperatoria	Minimo	4-6 h
Bupivacaina 0.5%	5 mg/mL	Bloqueo quirurgico	Moderado-intenso	6-8 h
Ropivacaina 0.2%	2 mg/mL	Infusion continua, analgesia	Minimo	4-6 h
Ropivacaina 0.5%	5 mg/mL	Bloqueo quirurgico	Moderado	6-10 h
Ropivacaina 0.75%	7.5 mg/mL	Bloqueo quirurgico denso	Intenso	8-12 h

1.5 Adyuvantes¶

Adyuvante	Dosis perineural	Efecto	Evidencia
Dexametasona	4-8 mg perineural	Prolonga bloqueo sensitivo ~6.7 h vs placebo	[B] Pehora 2017, Cochrane (PMID: 29121400)
Dexametasona IV	4-8 mg IV	Prolonga ~6.2 h vs placebo; perineural solo ~3 h más que IV (no clínicamente relevante)	[B] Pehora 2017, Cochrane (PMID: 29121400)
Epinefrina	1:200.000 (5 mcg/mL)	Reduce absorcion sistemica, marcador intravascular	[B] Rosenberg 2004 (PMID: 15635516)
Clonidina	75-150 mcg	Prolonga 30-60 min	[D] adyuvante alfa-2; vigilar hipotensión/bradicardia y protocolo local
Dexmedetomidina	50-100 mcg	Prolonga 60-120 min, calidad analgesia	[D] adyuvante alfa-2; uso off-label frecuente, vigilar sedación/bradicardia
Buprenorfina	150-300 mcg	Prolonga duracion, efecto analgesico propio	[C] Datos limitados

Dexametasona perineural: uso off-label. La via IV es alternativa con eficacia casi equivalente y menor riesgo teorico de neurotoxicidad. [B] La Cochrane 2017 (Pehora, PMID: 29121400 · https://doi.org/10.1002/14651858.CD011770.pub2) demostró que perineural prolonga el bloqueo sensitivo ~6.7 h e IV ~6.2 h frente a placebo; la diferencia perineural-vs-IV (~3 h) no superó la diferencia mínima clínicamente importante, por lo que la vía IV es defendible como primera opción. Evidencia sólida solo en cirugía de miembro superior; escasa en miembro inferior, nula en niños.

§2 Bloqueos del Miembro Superior¶

2.1 Bloqueo interescalenico (C5-C6-C7)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO INTERESCALÉNICO ECOGUIADO. — Vicente Roques Escolar

Indicaciones: cirugia de hombro (artroscopia, protesis), humero proximal, clavicula. [A]

Anatomia ecografica: sonda lineal de alta frecuencia (12-15 MHz) en transversal sobre el cuello a nivel del cartilago cricoides. Se identifican las raices C5-C6 entre los musculos escaleno anterior y escaleno medio ("semaforo", tres estructuras hipoecoicas entre los escalenos).

Tecnica: - Paciente semisentado o decubito supino, cabeza girada contralateral - Sonda lineal, transversal al cuello, nivel C6 - Aguja in-plane, de lateral a medial - Volumen: 15-20 mL (alto riesgo freno) o 5-10 mL (bajo volumen, reduce paresia frenica) [B] ECA de Riazi 2008 (PMID: 18682410): 5 mL vs 20 mL de ropivacaína 0.5% con misma analgesia postoperatoria, segunda fuente concordante para el rango de volumen bajo - AL: ropivacaina 0.5% o bupivacaina 0.5%

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: - Paralisis frenica contralateral - Neumectomia contralateral - EPOC severa (FEV1 <50% pred), valorar riesgo/beneficio - Paresia frenica previa ipsilateral

[B] La paresia hemidiafragmatica ocurre en 100% con volumen estandar (20 mL) y 45% con 5 mL, dato directo del ECA de Riazi S, et al. Br J Anaesth 2008;101:549-56 (PMID: 18682410 · https://doi.org/10.1093/bja/aen229). Alternativa clínica: bloqueo del nervio supraescapular + axilar para cirugia de hombro cuando se busca reducir afectacion frenica; tratar como estrategia [D] si no hay protocolo local específico.

2.2 Bloqueo supraclavicular, "raquidea del brazo"¶

🎥 Vídeo: Bloqueo de plexo braquial supraclavicular guiado por ultrasonido — Don Anestesiólogo

Indicaciones: cirugia de todo el miembro superior desde tercio medio de humero hasta mano. [A]

Anatomia ecografica: sonda lineal sobre la fosa supraclavicular. Se visualiza la arteria subclavia sobre la primera costilla, con el plexo braquial como racimo de uvas posterolateral a la arteria.

Tecnica: - Decubito supino, cabeza girada contralateral, brazo al lado - Sonda lineal, fosa supraclavicular, parasagital - Aguja in-plane, de lateral a medial - Depositar AL en la esquina inferior (corner pocket) del cluster - Volumen: 20-30 mL - AL: ropivacaina 0.5% o bupivacaina 0.5%

Riesgo	Incidencia	Prevencion
Neumotorax	0.5-6%	Visualizar pleura y costilla, nunca avanzar aguja sin ver la punta
Paresia frenica	50-67%	Menor que interescalenico pero significativo
Puncion vascular	1-2%	Doppler color previo

2.3 Bloqueo infraclavicular¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO INFRACLAVICULAR MEDIANTE ABORDAJE SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO — Vicente Roques Escolar

Indicaciones: cirugia desde tercio medio de humero hasta mano. Excelente para colocacion de cateter continuo (plano muscular estable). [A]

Anatomia ecografica: sonda lineal (o curvilinea en obesos) bajo la clavicula, parasagital. Se identifica la arteria axilar profunda a los musculos pectoral mayor y menor. Los cordones del plexo (lateral, posterior, medial) rodean la arteria.

Tecnica: - Decubito supino, brazo en abduccion leve - Sonda parasagital bajo clavicula, punto medio - Aguja in-plane, de cefalico a caudal (sagital) o lateral-medial - Objetivo: depositar AL posterior a la arteria axilar (posicion "U" o doble burbuja) - Volumen: 25-35 mL - AL: ropivacaina 0.5%, bupivacaina 0.375-0.5%

Ventaja clave: zona de fijacion estable para cateter perineural, primera eleccion para analgesia continua del miembro superior. [A]

2.4 Bloqueo axilar¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO AXILAR ECOGUIADO — Vicente Roques Escolar

Indicaciones: cirugia de codo, antebrazo y mano. Seguro, sin riesgo de neumotorax ni paresia frenica. [A]

Anatomia ecografica: sonda lineal en axila, transversal. Arteria axilar rodeada de los nervios mediano (superficial/lateral), cubital (superficial/medial), radial (posterior/profundo). El musculocutaneo esta entre el coracobraquial y el biceps.

Tecnica: - Decubito supino, brazo en abduccion 90 grados, codo flexionado - Sonda transversal, axila - Aguja in-plane - Inyeccion perivascular individual de cada nervio (tecnica multi-inyeccion: 5-8 mL/nervio) - No olvidar el musculocutaneo (fuera de la vaina, en el coracobraquial) - Volumen total: 20-30 mL - AL: lidocaina 1.5% (rapido) o ropivacaina 0.5% (prolongado)

2.5 Bloqueos distales, muneca¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO ECOGUIADO — Vicente Roques Escolar

Nervio	Referencia ecografica	Volumen	Indicacion
Mediano	Entre tendones FCR y PL, superficial al retinaculo flexor	3-5 mL	Cara palmar pulgar-indice-medio, mitad anular
Cubital	Medial a arteria cubital, canal de Guyon	3-5 mL	Menique, mitad anular, borde cubital
Radial	Lateral a arteria radial, tabaquera anatomica	3-5 mL	Dorso de mano, pulgar, indice

2.6 WALANT (Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet)¶

🎥 Vídeo: WALANT REALIZADO POR ANESTESIA. (WALANT BY ANESTHETIST) english subtitles — Vicente Roques Escolar

Concepto: tecnica quirurgica para cirugia de la mano sin sedacion, sin torniquete, usando solo AL + epinefrina para hemostasia. [B] Técnica WALANT ampliamente descrita en cirugía de mano; la seguridad digital de epinefrina se apoya en el proyecto Dalhousie (Lalonde 2005) y revisiones posteriores.

Solucion WALANT estandar: Lidocaina 1% + epinefrina 1:100.000

Protocolo: 1. Infiltrar en tejido subcutaneo 30 minutos antes de incidir (tiempo para hemostasia por epinefrina) 2. Tumescencia amplia de la zona quirurgica 3. Dosis maxima lidocaina con epi: 7 mg/kg (en paciente de 70 kg = 490 mg = 49 mL de lidocaina 1%). Segunda fuente concordante: Rosenberg 2004 (PMID: 15635516) confirma que la epinefrina 2.5-5 mcg/mL debe añadirse cuando se administran dosis altas de AL, elevando el techo seguro respecto a la solución sin vasoconstrictor 4. El paciente puede movilizar activamente tendones reparados intraoperatoriamente

Indicaciones principales: [A]

Procedimiento	Nivel evidencia	Tasa complicaciones
Liberacion del tunel del carpo	[A]	<1%
Trigger finger release	[A]	<1%
Reparacion de tendon flexor	[B]	2-3%
Excision de ganglion	[A]	<1%
Fasciotomia Dupuytren	[B]	2-3%
Osteosintesis de falanges	[B]	2-3%
Cuerpos extranos	[A]	<1%

[B] La epinefrina digital a concentraciones clínicas habituales no se asocia a necrosis digital en las series modernas: Dalhousie Project, 3110 casos consecutivos de uso electivo de epinefrina en dedos/mano sin pérdida digital (Lalonde 2005 · DOI 10.1016/j.jhsa.2005.05.006). Revisión de urgencias: epinefrina en bloqueo digital sin eventos isquémicos atribuibles en la literatura revisada (Ilicki 2015 · DOI 10.1016/j.jemermed.2015.05.038). Cochrane: la combinación lidocaína-adrenalina prolonga el bloqueo digital y puede reducir sangrado, con evidencia limitada para eventos adversos raros (DOI 10.1002/14651858.CD010645.pub2). La serie de 1228 WALANT en consulta del borrador original se conserva solo como referencia operativa local si se dispone del texto completo; no usar su 2.77% como cifra dura sin acceso a la fuente primaria.

Ventajas: sin riesgo de sedacion, evaluacion activa intraoperatoria, reduccion de costes (sin quirofano), alta inmediata. [A]

Tabla resumen, Bloqueos del miembro superior¶

Bloqueo	Cobertura	Sonda	Vol. AL	Duracion	Cateter	Riesgo clave
Interescalenico	Hombro, humero prox.	Lineal, transversal cuello	15-20 mL (5-10 mL low-vol)	12-24 h	Si	Paresia frenica 100%
Supraclavicular	Brazo, antebrazo, mano	Lineal, supraclavicular	20-30 mL	12-18 h	Si	Neumotorax, paresia frenica
Infraclavicular	Codo, antebrazo, mano	Lineal/curva, infraclavicular	25-35 mL	12-18 h	Si (1a eleccion)	Puncion vascular
Axilar	Codo, antebrazo, mano	Lineal, axilar	20-30 mL	10-14 h	Posible	Hematoma, n. musculocutaneo
Muneca	Distribucion individual	Lineal, muneca	3-5 mL/nervio	6-10 h	No	Inyeccion intraneural
WALANT	Zona infiltrada	N/A	Variable (max 7 mg/kg lido)	2-4 h	No	Toxicidad sistemica si exceso

§3 Bloqueos del Miembro Inferior¶

3.1 Bloqueo femoral y canal de los aductores (safeno subsartorial)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO FEMORAL ECOGUIADO — Vicente Roques Escolar 🎥 Vídeo (safeno/canal aductor): BLOQUEO ECOGUIADO DEL NERVIO SAFENO INTERNO. — Vicente Roques Escolar

Bloqueo femoral: - Indicaciones: cirugia de cadera, femur, rodilla (cara anterior). [A] - Anatomia: sonda lineal en pliegue inguinal. El nervio femoral esta lateral a la arteria femoral, profundo a la fascia iliaca y fascia lata. - Tecnica: in-plane, de lateral a medial - Volumen: 20-30 mL - Debilidad del cuadriceps: SI, riesgo de caidas en postoperatorio [A]

Bloqueo del canal de los aductores (adductor canal block): - Indicaciones: cirugia de rodilla (protesis total rodilla, PTR), analgesia anterior de rodilla con preservacion motora. [A] - Anatomia: sonda lineal en cara medial del muslo, tercio medio. Bajo el musculo sartorio, el nervio safeno viaja junto a la arteria femoral superficial en el canal aductor. - Tecnica: in-plane, de lateral a medial - Volumen: 15-20 mL - Ventaja clave: analgesia comparable al bloqueo femoral para PTR con PRESERVACION de fuerza del cuadriceps (permite deambulacion precoz). [B] Grevstad U, et al. Reg Anesth Pain Med 2015;40:3-10 (PMID: 25376972 · https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000169), ECA: la fuerza isométrica del cuádriceps subió al 193% del basal con ACB vs 16% con femoral (P<0.0001), con analgesia equivalente

3.2 Bloqueo ciatico¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO CIÁTICO POPLITEO ECOGUIADO — Vicente Roques Escolar

Abordaje subgluteo¶

Indicaciones: cirugia de miembro inferior distal (combinado con femoral/safeno)
Anatomia: sonda curvilinea, region glutea. El nervio ciatico entre el trocanter mayor y la tuberosidad isquiatica, profundo al musculo gluteo mayor.
Volumen: 20-25 mL

Abordaje popliteo¶

Indicaciones: cirugia de pie y tobillo. [A]
Anatomia: sonda lineal en fosa poplitea. Se identifica el nervio ciatico (o sus dos ramas ya divididas: tibial y peroneo comun) superficial a la arteria poplitea.
Punto optimo de inyeccion: proximal a la bifurcacion del ciatico en la fosa poplitea, dentro de la vaina comun paraneural. [B]
Volumen: 20-30 mL

3.3 Bloqueo obturador¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO ECOGUIADO DEL NERVIO OBTURADOR. — Vicente Roques Escolar

Indicaciones: analgesia de cara medial del muslo, espasticidad de aductores, complemento para cirugia de rodilla. [B]
Anatomia: sonda lineal en cara medial del muslo proximal. El nervio obturador tiene una rama anterior (entre aductor largo y aductor breve) y una rama posterior (entre aductor breve y aductor mayor).
Volumen: 5-10 mL por rama
Poco utilizado de forma aislada; complemento habitual en cirugia de rodilla.

3.4 IPACK (Interspace between Popliteal Artery and Capsule of Knee)¶

🎥 Vídeo: iPACK Block (Interspace Between the Popliteal Artery and Capsule of the Knee) — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine (ASRA)

Indicaciones: analgesia de la capsula posterior de la rodilla (complemento al canal de los aductores para PTR). [B] Sankineani 2020
Anatomia: sonda en fosa poplitea. Se deposita AL en el espacio entre la arteria poplitea y la capsula femoral posterior.
Volumen: 15-20 mL de ropivacaina 0.2-0.25%
Motor sparing: SI, no afecta nervio peroneo comun [B]

Protocolo PTR multimodal optimo: Canal de los aductores + IPACK + infiltracion periarticular + analgesia multimodal oral. [B] Tran 2020

3.5 Bloqueo de tobillo (ankle block)¶

🎥 Vídeo: Bloqueos Distales, Bloqueo de Tobillo ecoguiado — ANDES REGIONAL

Bloqueo de 5 nervios en el tobillo para cirugia del pie:

Nervio	Localizacion	Tecnica	Volumen
Tibial posterior	Posterior a maleolo medial, junto a arteria tibial posterior	Eco-guiado, in-plane	3-5 mL
Peroneo profundo	Lateral a arteria dorsal del pie, entre tendones EHL y EDL	Eco-guiado	3-5 mL
Peroneo superficial	Subcutaneo, cara anterolateral del tobillo	Infiltracion subcutanea	5-7 mL
Sural	Posterior a maleolo lateral, junto a vena safena menor	Eco-guiado	3-5 mL
Safeno	Anterior a maleolo medial, junto a vena safena mayor	Infiltracion subcutanea	3-5 mL

Tabla resumen, Bloqueos del miembro inferior¶

Bloqueo	Cobertura	Sonda	Vol.	Duracion	Motor sparing	Riesgo clave
Femoral	Cara anterior muslo/rodilla	Lineal, inguinal	20-30 mL	12-20 h	NO (debilidad cuad.)	Caidas
Canal aductores	Rodilla anterior, pierna medial	Lineal, muslo medial	15-20 mL	12-16 h	SI	Hematoma
Ciatico subgluteo	Posterior muslo, pierna, pie	Curva, gluteo	20-25 mL	16-24 h	No	Lesion nerviosa
Ciatico popliteo	Pierna distal, pie	Lineal, popliteo	20-30 mL	16-24 h	No (pie caido transitorio)	Pie caido
Obturador	Medial muslo	Lineal, medial	5-10 mL/rama	8-12 h	Parcial	Hematoma
IPACK	Capsula posterior rodilla	Lineal/curva, popliteo	15-20 mL	12-16 h	SI	Puncion vascular
Tobillo	Pie completo	Lineal, tobillo	3-7 mL/nervio	8-14 h	Variable	Inyeccion intraneural

§4 Bloqueos del Tronco¶

4.1 TAP Block (Transversus Abdominis Plane)¶

🎥 Vídeo: Bloqueo del Plano Transverso Abdominal (TAP) — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine (ASRA)

Principio: deposito de AL en el plano fascial entre el musculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, donde viajan los nervios toracoabdominales (T6-L1). [A]

Abordajes¶

Abordaje	Punto de inyeccion	Cobertura dermatomerica	Indicacion principal
Subcostal	Margen costal, entre recto y transverso	T6-T9	Cirugia de abdomen superior (colecistectomia)
Lateral (clasico)	Linea axilar media, triangulo de Petit	T10-T12	Cirugia de abdomen inferior
Posterior	Posterior a linea axilar media, entre costal y cresta iliaca	T9-T12	Cirugia abdominal amplia, mejor difusion

Tecnica (lateral): - Sonda lineal, linea axilar media, entre costal y cresta iliaca - Identificar 3 musculos: oblicuo externo > oblicuo interno > transverso - Aguja in-plane, depositar AL entre oblicuo interno y transverso - Volumen: 20 mL por lado (bilateral: 40 mL total, atencion a dosis maxima) - AL: ropivacaina 0.25-0.375% o bupivacaina 0.25%

[A] El TAP block proporciona analgesia de la pared abdominal (somatica) pero NO proporciona analgesia visceral. Es un componente de analgesia multimodal, no un sustituto de la analgesia neuroaxial. [A]

4.2 ESP Block (Erector Spinae Plane)¶

🎥 Vídeo: LUMBAR ESP FOR SPINE SURGERY — Vicente Roques Escolar

Principio: deposito de AL profundo al musculo erector espinal, sobre la apofisis transversa. La difusion ocurre en sentido cefalocaudal y hacia el espacio paravertebral/epidural. [B]

Indicaciones: [B] - Fracturas costales (multiples, unilateral) - Analgesia post-toracotomia y VATS - Cirugia abdominal (complemento) - Analgesia post-cirugia de columna - Dolor toracico cronico (uso emergente)

Tecnica: - Paciente sentado o decubito lateral/prono - Sonda lineal, parasagital, 2-3 cm lateral a la linea media - Identificar: apofisis transversa (imagen hiperecogenica con sombra) y musculo erector espinal superficial - Aguja in-plane, cefalocaudal - Depositar AL entre erector espinal y apofisis transversa - Hidrodiseccion: separacion del musculo de la transversa - Volumen: 20-30 mL - Nivel: T5 (torax), T7-T8 (abdomen superior), L3-L4 (cirugia de cadera)

[C] El mecanismo exacto del ESP block sigue siendo debatido. Estudios cadavericos muestran difusion variable al espacio paravertebral. La evidencia como bloqueo unico es menor que para la analgesia epidural, pero su perfil de seguridad es superior (sin riesgo epidural, sin hipotension). [B] Chin 2017, Forero 2016

4.3 Bloqueo del plano del serrato anterior (SAP Block)¶

🎥 Vídeo: Serratus Plane Block — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine (ASRA)

Principio: AL entre los musculos serrato anterior y dorsal ancho (superficial) o profundo al serrato anterior, bloqueando ramas laterales cutaneas de los nervios intercostales T2-T9. [B]

Indicaciones: - Fracturas costales multiples (alternativa a epidural) [B] - Toracotomia y VATS - Cirugia de mama (complemento o alternativa a paravertebral) - Tubos de drenaje toracico

Tecnica: - Sonda lineal, linea axilar media, nivel 4a-5a costilla - Identificar: dorsal ancho (superficial) > serrato anterior > costilla - Superficial (entre dorsal ancho y serrato): mas predecible - Profundo (entre serrato y costilla/intercostal): mayor difusion - Volumen: 20-30 mL - AL: ropivacaina 0.25-0.375%

[B] Meta-analisis 2025: SAPB comparable al bloqueo paravertebral para cirugia toracica/mamaria con menor riesgo de complicaciones (Xu 2025).

4.4 Pecs I y Pecs II¶

🎥 Vídeo: Los Bloqueos Pectorales (PECS I y II) — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine (ASRA)

Pecs I: - AL entre pectoral mayor y pectoral menor (nervios pectorales) - Indicacion: analgesia para colocacion de expansores/protesis mamarias - Volumen: 10-15 mL

Pecs II (Pecs modificado): - Combinacion de Pecs I + inyeccion entre pectoral menor y serrato anterior a nivel 3a-4a costilla - Indicacion: cirugia mamaria amplia (mastectomia, cuadrantectomia con linfadenectomia axilar) - Volumen: 10-15 mL (plano I) + 20 mL (plano II) - Cobertura: T2-T6, intercostobrachial

[B] Blanco 2011, 2012. Evidencia solida como parte de protocolo multimodal en cirugia de mama.

4.5 QL Block (Quadratus Lumborum)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO DEL CUADRADO LUMBAR — Vicente Roques Escolar

Principio: deposito de AL adyacente al musculo cuadrado lumbar, con difusion potencial al espacio paravertebral y al plano fascial de la fascia toracolumbar. [B]

Tipo	Nombre	Sitio de inyeccion	Difusion	Indicacion preferente
QL1	Lateral	Lateral al cuadrado lumbar	T10-L1, pared abdominal	Cirugia abdominal inferior
QL2	Posterior	Posterior al cuadrado lumbar (triangulo lumbar interfascial)	T10-L2, pared abdominal	Cirugia abdominal inferior
QL3	Transmuscular (anterior)	Anterior al cuadrado lumbar, entre QL y psoas	T7-L2, visceral + somatico	Cirugia abdominal amplia, cesarea (mejor cobertura visceral)
QL4	Intramuscular	Dentro del musculo QL	Variable	Menos estudiado

Tecnica (QL3 transmuscular): - Sonda curvilinea, flanco, transversal - Identificar de superficial a profundo: oblicuo externo > oblicuo interno > transverso > cuadrado lumbar > psoas - Aguja in-plane, anterior-posterior, atravesar QL - Depositar AL entre QL y psoas (punto clave: apofisis transversa L4) - Volumen: 20-30 mL por lado - AL: ropivacaina 0.25-0.375% o bupivacaina 0.25%

[B] El QL3 (transmuscular) tiene evidencia emergente de cobertura visceral superior a los otros abordajes (Dam 2017). El QL block ha sido propuesto como "gold standard" para analgesia abdominal [C], pero los datos aun no superan a la epidural para cirugia mayor. [B]

4.6 Bloqueo intercostal¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO INTERCOSTAL ECOGUIADO — Victor I. Espinoza A. Clinica del Dolor de Lima

Indicacion: fracturas costales aisladas, dolor postoperatorio toracico puntual, neuralgia intercostal. [A]
Tecnica: sonda lineal, parasagital posterior. Identificar costilla, depositar AL en surco subcostal (paquete neurovascular intercostal).
Volumen: 3-5 mL por nivel
Riesgo: neumotorax (0.5-1% por nivel); toxicidad por absorcion rapida (intercostal = mayor absorcion sistemica de todos los sitios). [A]
Se requieren multiples inyecciones para cobertura amplia (limitacion practica).

4.7 Bloqueo paravertebral¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO PARAVERTEBRAL. PARAVERTEBRAL NERVE BLOCK — Vicente Roques Escolar

Indicacion: analgesia torácica/abdominal unilateral, alternativa a epidural toracica. Fracturas costales, mastectomia, toracotomia, hernia inguinal. [A]
Tecnica ecografica: sonda lineal, parasagital, 2.5 cm lateral. Identificar apofisis transversa y membrana costotransversa. Aguja in-plane, depositar AL en el espacio paravertebral.
Volumen: 15-20 mL (inyeccion unica) o 3-5 mL por nivel (multinivel)
Difusion: 3-5 dermatomas por inyeccion unica
Ventajas sobre epidural: unilateral (menos hipotension), sin retencion urinaria, menor riesgo de hematoma epidural en anticoagulados. [A]
Riesgo: neumotorax, inyeccion epidural/intratecal accidental, puncion vascular.

Tabla resumen, Bloqueos del tronco¶

Bloqueo	Indicacion principal	Plano fascial	Vol.	Cobertura	Evidencia
TAP lateral	Cirugia abd. inferior	OI-Transverso	20 mL/lado	T10-T12	[A]
TAP subcostal	Cirugia abd. superior	Recto-Transverso	20 mL/lado	T6-T9	[A]
TAP posterior	Cirugia abdominal amplia	OI-Transverso (posterior)	20 mL/lado	T9-T12	[B]
ESP	Costillas, torax, abd.	Erector-Transversa	20-30 mL	Variable (4-6 dermatomas)	[B]
SAP superficial	Costillas, torax lat.	Dorsal ancho-Serrato	20-30 mL	T2-T9 lateral	[B]
Pecs I	Protesis mamaria	Pectoral mayor-menor	10-15 mL	Nervios pectorales	[B]
Pecs II	Mastectomia	Pec menor-Serrato	20 mL	T2-T6, intercostobraquial	[B]
QL1 lateral	Cirugia abd. inferior	Lateral a QL	20-30 mL/lado	T10-L1	[B]
QL3 transmuscular	Cirugia abd. amplia, cesarea	QL-Psoas	20-30 mL/lado	T7-L2 (visceral)	[B]
Intercostal	Dolor costal focal	Surco subcostal	3-5 mL/nivel	1 dermatoma/nivel	[A]
Paravertebral	Torax unilateral	Espacio paravertebral	15-20 mL	3-5 dermatomas	[A]

§5 Bloqueos de Cabeza y Cuello¶

5.1 Nervio occipital mayor (GON, Greater Occipital Nerve)¶

🎥 Vídeo: Procedimiento para el bloqueo del nervio occipital mayor ecoguiado — SonoSite FUJIFILM España

Indicacion: cefalea cervicogenica, neuralgia occipital, migraina cronica (profilaxis). [A] AHS 2019
Tecnica landmark: infiltracion en la union del tercio medial con tercio medio de la linea entre la protuberancia occipital y la apofisis mastoides, medial a la arteria occipital palpable.
Tecnica ecografica: sonda lineal, transversal sobre linea nucal superior. Se identifica la arteria occipital; el nervio esta medial a la arteria, sobre el musculo oblicuo inferior de la cabeza.
Volumen: 2-3 mL
AL: bupivacaina 0.5% + dexametasona 4 mg o betametasona 6 mg (efecto prolongado)
Evidencia: [A] multiples guias recomiendan bloqueo GON para migraina cronica como tratamiento complementario. Respuesta positiva en 50-80% de pacientes.

5.2 Nervio occipital menor y tercer nervio occipital¶

🎥 Vídeo: Bloqueo Ecoguiado de Nervios Occipitales Para Cefaleas severa (Dolor de Cabeza) — Medicina del Dolor Ospina y Garcia Ecoguiado

Occipital menor: lateral al GON, inervacion de region retroauricular
Tercer nervio occipital (C3): punto suboccipital medial, cefalea C2-C3
Volumen: 1-2 mL cada uno
Evidencia menor que GON; utiles como bloqueos diagnosticos para localizar fuente de cefalea. [D]

5.3 Nervios supraorbitario y supratroclear¶

🎥 Vídeo: Bloqueo de Nervios Supraorbitario Infraorbitario Mentoniano — A-Balance S.A.S

Indicacion: neuralgia supraorbitaria, cefalea frontal, migraina (componente frontal). [B]
Tecnica: infiltracion en escotadura supraorbitaria (palpable en reborde orbitario superior, linea pupilar media) y 1 cm medial para supratroclear.
Volumen: 1-2 mL por nervio
AL: bupivacaina 0.25-0.5% con o sin corticoide

5.4 Nervio auriculotemporal¶

🎥 Vídeo: Ultrasound guided Auriculotemporal Nerve Block — NeuroOrtho Pain Solutions

Indicacion: neuralgia auriculotemporal, ATM, dolor temporal. [C]
Tecnica: infiltracion anterior al trago del oido, superior a la arteria temporal superficial palpable.
Volumen: 1-2 mL

5.5 Bloqueo del ganglio estrellado (stellate ganglion block)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO GANGLIO ESTRELLADO CON GUIA ECOGRAFICA — Victor I. Espinoza A. Clinica del Dolor de Lima

Indicacion: sindrome de dolor regional complejo (SDRC) del miembro superior, dolor simpáticamente mediado, sindrome de Horner diagnostico. [A]
Tecnica ecografica: sonda lineal, nivel C6 (tuberculo de Chassaignac), abordaje lateral.
Identificar: apofisis transversa C6, musculo longus colli, arteria carotida/vertebral.
Depositar AL sobre el musculo longus colli, anterior a la apofisis transversa.
Volumen: 5-10 mL
AL: bupivacaina 0.25% o ropivacaina 0.2%
Complicaciones potenciales: inyeccion intravascular (arteria vertebral, crisis convulsiva), parálisis del nervio recurrente laringeo (disfonia transitoria), neumotorax, hematoma. [A]
Respuesta exitosa: sindrome de Horner ipsilateral (ptosis, miosis, anhidrosis), aumento de temperatura del miembro.

5.6 Bloqueo del Ganglio Pterigopalatino / Esfenopalatino (FIPP · Cap. 12)¶

🎥 Vídeo: Seminario Bloqueo y Ablación de Ganglio Esfenopalatino — Universidad CES

Indicacion: cefalea en racimos, dolor facial idiopatico persistente, neuralgia esfenopalatina. [C] (WIP 2C+/muy baja)
Anatomia: ganglio en el tercio superior de la fosa pterigopalatina (entre apofisis pterigoides y seno maxilar; pared medial = lamina perpendicular del palatino).
Diana: tercio cefalico de la fosa en lateral; pared lateral de la fosa nasal a nivel del cornete medio en PA.
Tecnica (fluoro, supino, cabeza fijada): lateral verdadero superponiendo ambas fosas en la pared posterior del seno maxilar. Dos abordajes:
Coaxial: entrada infracigomatica, posterior/cefalica a la apofisis coronoides (boca entreabierta la aparta); pasar el arco cigomatico y redirigir cefalico a la fosa. Preferido (mas facil, menos doloroso, no contacta la placa pterigoidea).
Coronoides (tradicional): entrada por la escotadura mandibular, no coaxial, dirigida anterior/medial/cefalica; puede contactar la placa pterigoidea lateral (doloroso).
Confirmacion: 0.5 mL contraste (excluir captacion vascular, arteria maxilar/plexo pterigoideo); 1–2 mL AL. Para RF: estimulacion en la base de la nariz a <0.5 V.
RF/PRF: ver Cap. 12 y cheatsheet 05 (RF 80°C×60 s o PRF 42°C).
⚠️ Complicaciones: hematoma retrobulbar (fisura orbitaria inferior), epistaxis, hipoestesia/disestesia de V2, sequedad ocular transitoria, reaccion vasovagal.
FIPP: no proceder sin superponer claramente ambas fosas; comprobar SIEMPRE la vista PA; no dejar la aguja en cavidad nasal/oral.

5.7 Bloqueo del Ganglio Trigeminal (de Gasser) (FIPP · Cap. 14)¶

🎥 Vídeo: Radiofrecuencia Ganglio de Gasser para Neuralgia del Trigémino — Walter Osorio Cardona

Indicacion: neuralgia del trigemino (bloqueo diagnostico controvertido, la NT es diagnostico clinico; el bloqueo antecede a RF/balon). [C]
Anatomia: ganglio en el cavum de Meckel (bolsa dural con LCR); acceso a traves del foramen oval.
Tecnica (fluoro, supino, cabeza fijada, sedacion moderada): vista submental (C-arm caudal + leve ipsilateral ~15°); foramen oval en el "travesaño de la H" entre rama mandibular (lateral) y seno maxilar (medial), cefalico al peñasco. Entrada 2–3 cm lateral a la comisura bucal; dedo en boca para detectar perforacion mucosa. Controlar profundidad en lateral (no pasar el clivus). 1 mL contraste, excluir captacion vascular (DSA recomendada).
Secuencia de ramas: la aguja alcanza primero V3, luego V2, luego V1; V1 con frecuencia y V2 ocasionalmente son intratecales (retorno de LCR).
⚠️ Complicaciones: anestesia del tronco encefalico (nauseas → sudoracion → nistagmo → paro respiratorio), anestesia dolorosa, anestesia corneal/queratitis, meningitis, hematoma retrobulbar, paresias de III/IV/VI, debilidad del masetero.
RF termica / PRF / compresion con balon: ver Cap. 14 y cheatsheet 05 §8.
FIPP: comprobar lateral; punta nunca pasada del clivus ni en el tronco.

Tabla resumen, Bloqueos de cabeza y cuello¶

Bloqueo	Indicacion	Tecnica	Volumen	Evidencia
GON	Neuralgia occipital, migraina	Eco o landmark	2-3 mL	[A]
Occipital menor	Dolor retroauricular	Landmark	1-2 mL	[C]
Tercer n. occipital	Cefalea C2-C3	Eco/fluoro	1-2 mL	[C]
Supraorbitario	Dolor frontal, migraina	Landmark	1-2 mL	[B]
Supratroclear	Dolor frontal medial	Landmark	1-2 mL	[B]
Auriculotemporal	ATM, dolor temporal	Landmark	1-2 mL	[C]
Ganglio estrellado	SDRC, dolor simpatico MS	Eco (obligatorio)	5-10 mL	[A]
Ganglio pterigopalatino (SPG)	Cefalea en racimos, dolor facial	Fluoro (coaxial/coronoides)	1-2 mL	[C]
Ganglio trigeminal (Gasser)	Neuralgia del trigemino	Fluoro (foramen oval)	1 mL	[C]

§6 Cateteres Continuos¶

6.1 Indicaciones para cateter perineural¶

Cirugia mayor con dolor postoperatorio prolongado esperado (>24 h)
Rehabilitacion intensiva (p.ej. PTR, cirugia de hombro)
Alternativa a opioides en pacientes de riesgo
Dolor cronico: SDRC, dolor neuropatico (cateteres temporales diagnosticos/terapeuticos)

6.2 Tecnicas de insercion¶

Tecnica	Descripcion	Ventaja	Desventaja
Catheter-over-needle	Cateter se desliza sobre la aguja	Menor riesgo de cizallamiento	Cateter mas rigido, menor angulacion
Catheter-through-needle	Cateter pasa por dentro de la aguja	Mayor flexibilidad, mas longitud	Riesgo de cizallamiento si se retira cateter a traves de aguja
Stimulating catheter	Cateter con punta estimuladora	Confirmacion de posicion	Mayor coste

6.3 Configuracion de bomba elastomerica/electronica¶

Parametro	Rango tipico	Ajuste segun bloqueo
Infusion basal	4-8 mL/h	4-6 mL/h extremidad, 6-8 mL/h tronco
Bolus a demanda	3-5 mL	Cada 30-60 min, lockout
Concentracion	Ropivacaina 0.2% o bupivacaina 0.125%	Menor concentracion = menor bloqueo motor
Duracion	48-72 h tipico	Hasta 5-7 dias en seleccionados

6.4 Tabla de cateteres por localizacion¶

Sitio de bloqueo	Cateter factible	Tasa infusion	Bolus	Consideraciones
Interescalenico	Si	4-6 mL/h	3 mL q60min	Riesgo freno acumulativo
Infraclavicular	SI — 1a eleccion MS	5-8 mL/h	3-5 mL q30min	Estabilidad del cateter
Axilar	Posible (dificil fijacion)	5-8 mL/h	3-5 mL q30min	Migracion por movimiento
Femoral	Si	5-8 mL/h	5 mL q60min	Debilidad cuadriceps — riesgo caidas
Canal aductores	Si	6-8 mL/h	5 mL q60min	Preservacion motora
Ciatico popliteo	Si	5-8 mL/h	5 mL q60min	Pie caido transitorio
Paravertebral	Si	5-8 mL/h	3-5 mL q60min	Alternativa a epidural

6.5 Cuidados del cateter¶

Inspeccion diaria: sitio de insercion (eritema, supuracion, desplazamiento)
Apósito transparente, marca en piel para detectar migracion
Retirada: no retirar el cateter a traves de la aguja (riesgo de cizallamiento)
Control sensitivo y motor cada 8 h
Alta con cateter ambulatorio: educacion del paciente, contacto telefonico

§7 Seguridad: LAST y Complicaciones¶

7.1 LAST, Toxicidad Sistemica por Anestesicos Locales¶

PROTOCOLO LAST, Memorizar y tener checklist accesible en sala de procedimientos [A] ASRA 2020

Algoritmo LAST¶

+---------------------------------------------------------------+
|              SOSPECHA DE LAST                                 |
|  (durante o hasta 60 min post-inyeccion de AL)               |
+---------------------------------------------------------------+
                          |
                          v
+---------------------------------------------------------------+
|  SINTOMAS PRODROMICOS (SNC)                                   |
|  - Acufenos / tinnitus                                        |
|  - Gusto metalico                                             |
|  - Entumecimiento perioral                                    |
|  - Agitacion, confusion, mareo                                |
|  - Alteraciones visuales                                      |
+---------------------------------------------------------------+
                          |
                          v
+---------------------------------------------------------------+
|  DETENER LA INYECCION INMEDIATAMENTE                          |
|  PEDIR AYUDA                                                  |
|  MONITORIZAR                                                  |
+---------------------------------------------------------------+
                          |
              +-----------+-----------+
              |                       |
              v                       v
+---------------------------+  +----------------------------+
|  CONVULSIONES             |  |  COLAPSO CARDIOVASCULAR    |
|  - Midazolam 1-2 mg IV   |  |  - RCP segun algoritmo     |
|  - Propofol dosis bajas   |  |  - ==NO usar lipidos       |
|  - <mark>NO usar propofol     |  |    hasta iniciar RCP</mark>     |
|    si inestabilidad       |  |  - <mark>NO usar vasopresina</mark> |
|    hemodinamica<mark>         |  |  - </mark>Reducir dosis de      |
+---------------------------+  |    epinefrina (<1 mcg/kg)== |
              |                +----------------------------+
              |                       |
              +-----------+-----------+
                          |
                          v
+---------------------------------------------------------------+
|  <mark>INTRALIPID 20% (Emulsion lipidica)</mark>                       |
|                                                               |
|  Paciente <70 kg:                                             |
|    BOLUS: 1.5 mL/kg en 2-3 min                               |
|    INFUSION: 0.25 mL/kg/min                                   |
|                                                               |
|  Paciente >70 kg:                                             |
|    BOLUS: 100 mL en 2-3 min                                  |
|    INFUSION: 250 mL en 15-20 min                              |
|                                                               |
|  Si no mejora:                                                |
|    - Repetir bolus (max 2 veces)                              |
|    - Doblar velocidad de infusion                             |
|    <mark>DOSIS MAXIMA TOTAL: 12 mL/kg</mark>                           |
+---------------------------------------------------------------+
                          |
                          v
+---------------------------------------------------------------+
|  POST-ESTABILIZACION                                          |
|  - Monitorizacion minimo 2 horas (SNC) a 6 horas (cardio)    |
|  - UCI si evento cardiovascular                               |
|  - Notificar al equipo, documentar                            |
|  - Reportar a farmacovigilancia                               |
+---------------------------------------------------------------+

[A] ASRA Practice Advisory on LAST 2020. Tener Intralipid 20% disponible en TODAS las areas donde se realicen bloqueos regionales.

7.2 Factores de riesgo para LAST¶

Factor	Mecanismo	Precaucion
Dosis excesiva	Mas AL = mas absorcion	Calcular dosis por peso SIEMPRE
Sitio de inyeccion	Absorcion: intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > periferico	Ajustar volumen segun sitio
Inyeccion intravascular	Nivel plasmatico inmediato	Aspiracion, dosis test con epi
Extremos de edad	Neonatos/ancianos: menor clearance	Reducir dosis 20-30%
Insuficiencia hepatica	Menor metabolismo de amidas	Reducir dosis, monitorizar
Insuficiencia cardiaca	Menor gasto cardiaco, menor clearance	Reducir dosis
Acidosis/hipoxia	Aumenta fraccion libre de AL	Corregir antes del bloqueo
Embarazo	Mayor susceptibilidad a bupivacaina	Preferir ropivacaina o levobupivacaina
Medicacion concomitante	Betabloqueantes, BCC reducen umbral	Considerar reduccion de dosis

7.3 Lesion nerviosa periferica¶

Aspecto	Detalle
Incidencia global	0.03-0.04% (transitoria); 0.01% (permanente >12 meses) [B]
Factores de riesgo	Inyeccion intraneural, parestesia durante inyeccion, presion de inyeccion alta, neuropatia previa, diabetes
Prevencion	Eco-guiado (visualizar punta de aguja), NO inyectar si resistencia alta, NO inyectar si parestesia, monitorizar presion de inyeccion (<15 psi) [A]
Diagnostico	Deficit neurologico nuevo post-bloqueo > duracion esperada del AL
Manejo	Exploracion neurologica seriada, EMG/NCS a las 3-4 semanas si persiste, derivar a neurologia

7.4 Complicaciones especificas por bloqueo¶

Complicacion	Bloqueo(s) en riesgo	Tasa	Prevencion	Manejo
Paresia frenica	Interescalenico (100%), supraclavicular (50-67%)	Alta	Bajo volumen (5 mL), bloqueo selectivo supraescapular	Expectante (4-6 h), O2 si disnea
Neumotorax	Supraclavicular, paravertebral, intercostal	0.5-6%	Eco-guia, visualizar pleura, no avanzar sin ver punta	Rx torax, drenaje si sintomatico
Sindrome de Horner	Interescalenico, supraclavicular, stellate	40-75% (interescalenico)	No prevenible (difusion AL)	Transitorio, autolimitado
Paresia del n. recurrente laringeo	Interescalenico, ganglio estrellado	2-5%	Bajo volumen	Ronquera transitoria, proteger via aerea
Inyeccion epidural/intratecal	Paravertebral, interescalenico, ESP	Raro (<0.1%)	Eco-guia, aspiracion, dosis test	Hipotension, raqui total — RCP
Hematoma	Cualquier bloqueo profundo	0.1-1%	Seguir guias ASRA anticoagulacion	Compresion, ecografia, cirugia raro
Infeccion (cateter)	Cateteres continuos (>48 h)	0.5-3% colonizacion, <0.1% absceso	Asepsia estricta, revision diaria, retirada precoz	Retirada cateter + cultivo + ATB
Pie caido	Ciatico popliteo	Transitorio comun, permanente raro	Informar paciente, ferula si prolongado	EMG si >7 dias
Debilidad cuadriceps / caidas	Femoral, ciatico, canal aductores (menos)	2-5% caidas	Canal aductores preferido sobre femoral en PTR, deambulacion asistida	Fisioterapia, ortesis

7.5 Checklist pre-procedimiento¶

+-------------------------------------------------------+
|  CHECKLIST SEGURIDAD — BLOQUEO NERVIOSO PERIFERICO    |
+-------------------------------------------------------+
|                                                       |
|  [ ] Consentimiento informado firmado                 |
|  [ ] Alergias a AL revisadas                          |
|  [ ] Anticoagulacion revisada (guias ASRA)            |
|  [ ] Comorbilidades: EPOC, phrenic, neuropatia        |
|  [ ] Calculo de dosis maxima por peso                 |
|  [ ] Equipo de ecografia funcional                    |
|  [ ] Monitorizacion: ECG, SpO2, PA                    |
|  [ ] Acceso IV permeable                              |
|  [ ] <mark>Intralipid 20% en sala</mark>                       |
|  [ ] Equipo de via aerea disponible                   |
|  [ ] Midazolam + propofol disponible (convulsiones)   |
|  [ ] Marcado del lado (lateralidad confirmada)        |
|  [ ] Time-out realizado                               |
|                                                       |
+-------------------------------------------------------+

7.6 Bloqueos y anticoagulacion, Resumen ASRA 2024¶

Principio general: los bloqueos perifericos superficiales ecoguiados tienen menor riesgo de hematoma que los bloqueos neuroaxiales, pero los bloqueos profundos no compresibles requieren las mismas precauciones que los neuroaxiales. [A]

Anticoagulante	Bloqueo superficial eco-guiado	Bloqueo profundo / no compresible
Heparina (HNF profilactica)	Sin restriccion	4-6 h post-dosis
HBPM (profilactica)	Precaucion	12 h post-dosis
HBPM (terapeutica)	12 h post-dosis	24 h post-dosis
Warfarina	INR <1.5	INR <1.5
Rivaroxaban/Apixaban	24 h post-dosis (puede valorar)	72 h post-dosis
Dabigatran	24-36 h (funcion renal)	72-96 h post-dosis
Clopidogrel	Sin restriccion	5-7 dias
AAS	Sin restriccion	Sin restriccion

[A] ASRA/ESRA Guidelines 5th edition. Consultar siempre la guia completa actualizada para situaciones complejas o combinaciones de antitromboticos.

7.7 Consentimiento informado, Puntos minimos¶

Naturaleza del procedimiento y alternativas
Riesgo de fracaso del bloqueo (5-10%)
Complicaciones generales: dolor en punto de inyeccion, hematoma, infeccion
Complicaciones especificas del bloqueo propuesto (freno, neumotorax, etc.)
LAST: posibilidad de toxicidad sistemica
Lesion nerviosa transitoria y (rara) permanente
Necesidad de analgesia de rescate o conversion a anestesia general

Apendice A, Algoritmo de seleccion de bloqueo por region quirurgica¶

                     REGION QUIRURGICA
                           |
         +---------+-------+-------+---------+
         |         |               |         |
         v         v               v         v
     HOMBRO    BRAZO/CODO     MANO/DEDOS   MAMA
         |         |               |         |
         v         v               v         v
  Interescalenico  Supraclavicular  Axilar   Pecs II
  (o supraesc+     Infraclavicular  Muneca   +/- SAP
   axilar si       Axilar           WALANT   Paravert.
   freno CI)

         +---------+-------+-------+---------+
         |         |               |         |
         v         v               v         v
     CADERA    RODILLA        PIE/TOBILLO  ABDOMEN
         |         |               |         |
         v         v               v         v
   Femoral +   Canal aduct.   Ciatico      TAP
   Ciatico     + IPACK        popliteo     ESP
   (+ LFCN)    (+/- obtur.)   + safeno     QL
   ESP lumbar  Femoral (2a)   Tobillo      Paravert.
               Ciatico pop.   block

           TORAX (costillas, toracotomia)
                       |
         +-------------+-------------+
         |             |             |
         v             v             v
   UNILATERAL    BILATERAL     CATETER CONT.
         |             |             |
         v             v             v
   Paravertebral  ESP bilateral  Paravertebral
   SAP block      SAP bilateral  ESP cateter
   ESP            Intercostales  Epidural toracica
   Intercostales  (multiples)    (si no CI)

Apendice B, Volumen y concentracion rapida por bloqueo¶

Bloqueo	AL recomendado	Concentracion	Volumen	Adyuvante sugerido
Interescalenico	Ropivacaina	0.5%	10-15 mL (low-vol)	Dexametasona 4 mg
Supraclavicular	Ropivacaina	0.5%	25 mL	Dexametasona 4 mg
Infraclavicular	Ropivacaina	0.5%	30 mL	Dexametasona 4 mg
Axilar	Ropivacaina	0.5%	5-8 mL/nervio (20-30 total)	Dexametasona 4 mg
Canal aductores	Ropivacaina	0.25-0.5%	15-20 mL	Dexametasona 4 mg
Ciatico popliteo	Ropivacaina	0.5%	20-25 mL	Dexametasona 4 mg
IPACK	Ropivacaina	0.2%	20 mL	—
TAP (por lado)	Ropivacaina	0.25-0.375%	20 mL	—
ESP	Ropivacaina	0.25-0.375%	20-30 mL	—
SAP	Ropivacaina	0.25-0.375%	20-30 mL	—
Paravertebral	Ropivacaina	0.5%	15-20 mL	—
QL3 (por lado)	Ropivacaina	0.25-0.375%	25 mL	—
GON	Bupivacaina	0.5%	2-3 mL	Dexametasona 4 mg
Ganglio estrellado	Ropivacaina	0.2%	5-8 mL	—
WALANT	Lidocaina + epi	1% + 1:100.000	Variable	Epinefrina (intrinseca)

Apendice C, Calculo rapido de dosis maxima¶

Ejemplo practico: paciente de 70 kg, cirugia de rodilla

Protocolo: canal de los aductores (20 mL ropivacaina 0.5%) + IPACK (20 mL ropivacaina 0.2%)

Componente	Volumen	Concentracion	Dosis (mg)
Canal aductores	20 mL	0.5% (5 mg/mL)	100 mg
IPACK	20 mL	0.2% (2 mg/mL)	40 mg
TOTAL			140 mg
Dosis max ropivacaina		3 mg/kg x 70 kg	210 mg
Margen restante			70 mg (33%)

REGLA: Siempre mantener un margen de seguridad de al menos 20-30% bajo la dosis maxima calculada.

Referencias clave¶

Neal JM, et al. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2020;45:111-142. [A]
Chin KJ, et al. The analgesic efficacy of ESP block: a meta-analysis. Anaesthesia. 2020;75:1363-1374. [B]
Forero M, et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:621-627. [B]
Lalonde DH, et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie Project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2005.05.006. [B]
Ilicki J. Safety of epinephrine in digital nerve blocks: a literature review. J Emerg Med. 2015. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.05.038. [B]
Blanco R, et al. Pecs I and Pecs II blocks. Anaesthesia. 2012;67:1009-1019. [B]
Pehora C, et al. Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve blockade: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:319-326. [B]
Riazi S, et al. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene block. Br J Anaesth. 2008;101:549-556. [B]
Xu H, et al. Serratus anterior plane block vs paravertebral block: meta-analysis of RCTs. Medicina. 2025;61(6):1010. [B]
Dam M, et al. The transmuscular quadratus lumborum block. Br J Anaesth. 2017;118:899-903. [B]
Campbell D, et al. Impact of PNB Technique on Phrenic Nerve Palsy in Shoulder Surgery. Anesth Res Pract. 2023;2023:9962595. [B]
ASRA/ESRA Guidelines on Regional Anaesthesia and Antithrombotic Therapy, 5th ed. 2024. [A]
Tran J, et al. Adductor canal block combined with IPACK for TKA. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:708-715. [B]

Última actualización: 2026-07-07 Verificación: doc-check estricto local 2026-07-07. El capítulo ya contenía fuentes resolubles para los bloques [A]/[B] principales (LAST: Neal 2020 PMID 33148630 DOI 10.1136/rapm-2020-101986; dosis AL: Rosenberg 2004 PMID 15635516 DOI 10.1016/j.rapm.2004.08.003; dexametasona: Pehora 2017 PMID 29121400 DOI 10.1002/14651858.CD011770.pub2; interescalénico bajo volumen: Riazi 2008 PMID 18682410 DOI 10.1093/bja/aen229). Quedan como verificación clínica obligatoria las fichas técnicas AEMPS del anestésico local usado y el protocolo ASRA/ESRA vigente para anticoagulación.