09. Intervencionismo Espinal¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Inyecciones Epidurales de Esteroides (IEE)¶

El dolor radicular por hernia discal, estenosis espinal o síndrome post-quirúrgico constituye la indicación principal. Todas las técnicas requieren guía fluoroscópica con epidurograma confirmatorio (contraste no iónico, no particulado) antes de inyectar el fármaco. [A] ASIPP 2021 (Manchikanti et al., Pain Physician 2021, PMID: 33492918)

1.1 Vía Interlaminar (IL)¶

🎥 Vídeo: ULTRASOUND GUIDED LUMBAR EPIDURAL INFILTRATION — Vicente Roques Escolar

Técnica: 1. Paciente en decúbito prono; fluoroscopia AP y lateral 2. Identificar espacio interlaminar objetivo (ventana interlaminar) 3. Aguja Tuohy 17-18G con técnica de pérdida de resistencia (LOR) con solución salina o aire 4. Epidurograma con 0,5-1 ml de contraste no iónico (Omnipaque 240), confirmar distribución epidural, descartar inyección intravascular/intratecal 5. Inyección lenta del preparado

Niveles y particularidades:

Cóctel farmacológico estándar (lumbar IL):

Evidencia (ASIPP 2021, Manchikanti et al., Pain Physician 2021; PMID: 33492918): - Hernia discal lumbar: Nivel I, recomendación fuerte para mejoría a corto y largo plazo [A] ASIPP 2021 (PMID: 33492918) - Estenosis espinal lumbar: Nivel II-III, recomendación moderada-fuerte [B] (PMID: 33492918) - Síndrome post-quirúrgico lumbar: Nivel II, con o sin esteroides [B] (PMID: 33492918) - Cervical IL para hernia discal: Nivel I, recomendación fuerte [A] ASIPP 2021 (PMID: 33492918)

1.2 Vía Transforaminal (TF)¶

🎥 Vídeo: 2 Minute Lumbar Transforaminal Epidural Injection — The Procedure Guide

Técnica, Abordaje subpedicular ("triángulo seguro"): 1. Fluoroscopia oblicua (15-30°) hasta visualizar el pedículo como "ojo de Scotty dog" 2. Punto de entrada: margen inferior del pedículo, entre las 5-6 h (izquierdo) o 6-7 h (derecho) 3. Aguja espinal 22-25G dirigida al triángulo seguro: borde inferior del pedículo (superior), raíz nerviosa (lateral), plataforma vertebral (medial) 4. Aspiración obligatoria → epidurograma con 0,5 ml de contraste 5. Distribución foraminal y epidural anterior confirmada → inyectar

Triángulo de Kambin: - Zona triangular: hipotenusa = raíz nerviosa saliente, catetos = plataforma vertebral superior y faceta articular - Usado en acceso endoscópico y discografía; NO es el abordaje estándar para TF epidural

ALERTA CRÍTICA, Esteroides particulados en TF cervical: Usar ÚNICAMENTE dexametasona (no particulada) en TF cervical y torácica [A] Los esteroides particulados (triamcinolona, betametasona, metilprednisolona) pueden causar infarto medular o cerebeloso por embolización arterial de la arteria de Adamkiewicz o arterias radiculomedulares. Múltiples reportes de paraplejia y muerte. FDA Drug Safety Communication (abril 2014) sobre corticoides epidurales; recomendación reforzada por ASIPP 2021 (PMID: 33492918). [A] ⚠️ Consenso multisociedad Rathmell 2015 pendiente de localización en esta revisión.

Volúmenes por nivel (TF):

Evidencia (ASIPP 2021, PMID: 33492918): - Hernia discal lumbar (TF): Nivel I, recomendación fuerte [A] ASIPP 2021 (PMID: 33492918) - Radiculopatía unilateral: superioridad potencial sobre IL para alcanzar espacio epidural anterior [B] (ASIPP 2021, PMID: 33492918). ⚠️ Benny 2011/Manchikanti 2015 se conservan como citas secundarias no re-localizadas. - TF cervical: Nivel I para hernia discal, dexametasona exclusivamente [A] ASIPP 2021 (PMID: 33492918)

1.3 Vía Caudal¶

🎥 Vídeo: Fluoroscopic Guided Caudal Epidural Injection — Dr. Vinay Kumar Singh

Técnica: 1. Paciente en decúbito prono; localizar hiato sacro por palpación de los cuernos sacros 2. Fluoroscopia lateral: confirmar entrada al canal sacro 3. Aguja 20-22G (o Tuohy 17G si catéter) insertada a 45° → reducir ángulo y avanzar 4. Epidurograma con 2-3 ml de contraste: distribución craneal por el canal sacro 5. Volúmenes mayores que IL/TF: 10-20 ml de cóctel

Cóctel caudal habitual:

Ventajas: - Acceso seguro en anatomía post-quirúrgica (fibrosis epidural) - Buena cobertura bilateral y multinivel (L4-S1) - Menor riesgo de punción dural que IL - Posibilidad de lisis de adherencias (procedimiento de Racz) por catéter caudal

Evidencia (ASIPP 2021, PMID: 33492918): - Hernia discal: Nivel I, recomendación fuerte a largo plazo [A] ASIPP 2021 (PMID: 33492918) - Estenosis: Nivel II, recomendación moderada-fuerte [B] (PMID: 33492918) - Post-quirúrgico: Nivel II, con o sin esteroides [B] (PMID: 33492918) - Dolor discogénico axial: Nivel II [B] (PMID: 33492918)

1.4 Tabla Comparativa, Vías Epidurales¶

1.5 Algoritmo: Radiculopatía, Selección de Vía Epidural¶

 RADICULOPATIA CONFIRMADA (clínica + imagen concordante)
 Dolor > 4 semanas, fallo tto conservador documentado
                          |
                          v
            +-------------+-------------+
            |                           |
     UNILATERAL                   BILATERAL o
     Un solo nivel                MULTINIVEL
            |                           |
            v                           v
    +-----------------+        +-----------------+
    | TRANSFORAMINAL  |        | Anatomia post-  |
    | (TF)            |        | quirurgica?      |
    | - Mejor acceso  |        +--------+--------+
    |   epidural      |                 |
    |   anterior      |          SI     |     NO
    | - Menor volumen |          |      |      |
    +-----------------+          v      |      v
            |             +---------+   |  +----------+
            |             | CAUDAL  |   |  |INTERLAM. |
            |             | 10-20ml |   |  | (IL)     |
            |             | + lisis |   |  | 6-10 ml  |
            |             +---------+   |  +----------+
            |                  |        |       |
            +------------------+--------+-------+
                          |
                          v
              EVALUAR RESPUESTA 2-4 sem
                          |
            +-------------+-------------+
            |             |             |
         >=50%         25-49%         <25%
         alivio        alivio        alivio
            |             |             |
            v             v             v
     Repetir si       Considerar    Reevaluar Dx
     recurrencia      via alter-    Otra etiologia
     (max 4/ano)      nativa o      (facetario, SI,
                      mayor vol.    discogénico)

§2 Bloqueos Facetarios¶

El dolor facetario representa el 15-45% del dolor lumbar crónico (27-40% lumbar, 36-67% cervical). No existe test clínico patognomónico; el diagnóstico se confirma con bloqueos controlados.

2.1 Bloqueo de Rama Medial (MBB) Diagnóstico¶

🎥 Vídeo: The 1 Minute Lumbar Medial Branch Block — The Procedure Guide

Principio anatómico: Cada articulación facetaria está inervada por la rama medial del ramo dorsal de dos niveles consecutivos (la facetaria L4-L5 recibe inervación de las ramas mediales de L3 y L4).

Puntos diana fluoroscópicos por nivel:

Protocolo de bloqueo diagnóstico dual (paradigma confirmatorio):

1. Primer bloqueo con lidocaína 2% (0,3-0,5 ml por punto) → evaluar a 1-2 h
2. Si alivio >=80% del dolor concordante durante la ventana anestésica → positivo
3. Segundo bloqueo (en día diferente, >=1-2 semanas después) con bupivacaína 0,5% (0,3-0,5 ml)
4. Si alivio >=80% nuevamente → MBB diagnóstico positivo → candidato a RF

Justificación del doble bloqueo: - Tasa de falsos positivos con bloqueo único: 25-40% (lumbar), hasta 63% (cervical) [B] (Consensus Practice Guidelines on Facet Joint Interventions, Cohen et al., Reg Anesth Pain Med 2020). ⚠️ PMID exacto pendiente en esta revisión. - El doble bloqueo con anestésicos de diferente duración reduce falsos positivos al 5-10% [B]. ⚠️ Cifra exacta degradada desde [A]; pendiente de segunda fuente en esta búsqueda. - Guías ASIPP / Consensus multisociedad de dolor facetario 2020: recomiendan bloqueo dual con >=80% alivio [A] (ASIPP 2021, PMID: 33492918)

Volúmenes: - 0,3-0,5 ml por punto diana (lumbar/cervical) - Volúmenes >0,5 ml aumentan la difusión y los falsos positivos

2.2 Inyección Intraarticular Facetaria (IAF)¶

🎥 Vídeo: C-Arm Guided Transforaminal Epidural Steroid Injection & Facet Joint Injection: Step-by-Step Guide — DARADIA: The Pain Clinic

Técnica: - Fluoroscopia oblicua; visualizar apertura articular - Aguja 22-25G en articulación; artrografía con 0,1-0,3 ml de contraste - Inyectar 0,5-1 ml de mezcla (esteroide + anestésico local) por articulación - No más de 1 ml/articulación, la cápsula facetaria sólo admite 1-1,5 ml

Evidencia: - Diagnóstica: Nivel II, moderada para confirmar origen facetario [B] - Terapéutica: Evidencia limitada (Nivel III). No se recomienda como tratamiento de primera línea [D] - ⚠️ Metaanálisis de Lee et al. (2020) sobre IAF vs MBB no re-localizado con PMID en esta búsqueda; interpretar como referencia secundaria [D]. - Las IAF terapéuticas repetidas no están recomendadas sin bloqueo diagnóstico previo positivo [B] (ASIPP 2021, PMID: 33492918)

2.3 Radiofrecuencia de Rama Medial (RF-MBB)¶

Indicación: Dolor facetario confirmado por doble bloqueo diagnóstico positivo (>=80% alivio) [A]

Técnica (RF convencional): - Aguja de RF 20-22G con punta activa de 10 mm - Colocación paralela al nervio ("parallel placement") para maximizar lesión - Estimulación sensitiva a 50 Hz, <0,5 V → reproducción del dolor - Estimulación motora a 2 Hz, >2× umbral sensitivo → descarta proximidad a raíz - Lesión térmica a 80°C durante 60-90 segundos por punto - 2-3 lesiones por nivel con reposicionamiento

Resultados esperados:

Evidencia: - Nivel I para RF lumbar tras bloqueo diagnóstico dual [A] (ASIPP 2021, PMID: 33492918) - Nivel I-II para RF cervical tras bloqueo dual [A] (ASIPP 2021, PMID: 33492918) - ⚠️ "Consenso de 18 sociedades de dolor (2022)": cita no re-localizada con identificador; probable referencia al Consensus multisociedad de dolor facetario (Cohen et al., 2020). Tratar como [D] hasta confirmar PMID/DOI.

2.4 Tabla Comparativa, Niveles Cervical, Torácico, Lumbar¶

§3 Articulación Sacroilíaca (SI)¶

Responsable del 10-27% del dolor lumbar mecánico [B] (rango citado por revisiones; Sembrano 2009 / Cohen 2013 no re-localizados con PMID en esta búsqueda, dato consistente con literatura de dolor SI, tratar cifra como aproximada). Diagnóstico clínico difícil por solapamiento con patología lumbar y coxofemoral.

3.1 Diagnóstico Clínico¶

Batería de pruebas provocativas (>=3 de 5 positivas = alta probabilidad): - Test de distracción - Test de compresión - Thigh thrust (empuje del muslo) - Test de Gaenslen - Test de Patrick/FABER

Bloqueo diagnóstico SI: - Fluoroscopia: acceso al tercio inferior de la articulación SI - Aguja 22-25G; artrografía con 0,5-1 ml de contraste (confirmar posición intraarticular) - Inyección de 1-2 ml de anestésico local (lidocaína 2% o bupivacaína 0,5%) - Positivo: alivio >=75% del dolor concordante durante la ventana anestésica [B] (umbral de respuesta usado en los RCT de RF SI; Patel 2012 PMID: 22299761, Cohen 2008 PMID: 18648237) - Se recomienda bloqueo dual confirmatorio (al igual que facetario) para reducir falsos positivos [C]

3.2 Inyección Terapéutica SI¶

🎥 Vídeo: Intra-Articular Injection of the Sacroiliac Joint Under Fluoroscopic Guidance — JBJSmedia

Cóctel:

Evidencia terapéutica: - ⚠️ "Metaanálisis 2024 (Indian J Orthop) VAS 8,2→3,2→5,1": no re-localizado con PMID/DOI en esta búsqueda. Cifras concretas degradadas a [D] hasta confirmar la fuente. - Eficacia disminuye con el tiempo; no todos los pacientes responden [C] (tendencia coherente con la evidencia de inyecciones intraarticulares SI) - Máximo 3-4 inyecciones/año con esteroides [D]. ⚠️ Dosis/frecuencia como regla práctica de límite acumulativo de corticoide; pendiente de segunda fuente cuantitativa.

3.3 Radiofrecuencia de Ramos Laterales Sacros (RF-SI)¶

Anatomía de inervación posterior SI: - Ramos laterales sacros de S1, S2, S3 + rama dorsal de L5 - Anatomía MUY variable → lesiones convencionales insuficientes en muchos casos

Técnica, RF Cooled (preferida): 1. Tras bloqueo diagnóstico SI positivo (>=75% alivio) 2. Diana: ramos laterales en orificios sacros posteriores S1-S3 + rama dorsal L5 (unión ala sacra-SAP S1) 3. Aguja RF 17G con punta activa de 4 mm (cooled) 4. Lesión a 60°C durante 150 segundos (internamente enfriada → lesión mayor que convencional) 5. Múltiples lesiones por nivel (2-3 por orificio sacro)

¿Por qué Cooled RF? - Crea lesiones más grandes (diámetro ~8-10 mm vs 5-6 mm convencional). ⚠️ Diámetro exacto pendiente de segunda fuente. - Compensa la variabilidad anatómica de los ramos laterales - corrección de fuente: la cita "Cohen et al. 2023, n=210, 52% vs 4%" no se pudo Verificar (probable atribución errónea) → [D], no usar como dato duro. La evidencia RCT real de denervación de ramos laterales SI es: - Cohen et al. 2008 (Anesthesiology 109:279, PMID: 18648237, DOI): cooled RF S1–S3 + rama dorsal L5; 57% con alivio ≥50% a 6 meses vs 14% (1 mes) en placebo (n=28) [B] - Patel et al. 2012, estudio SInergy (Pain Med 13:383, PMID: 22299761, DOI): neurotomía de ramos laterales con RF enfriada; éxito 47% vs 12% sham a 3 meses; 38% (6 m) y 59% (9 m) en tratados (n=51) [A] - Seguimiento prolongado: eficacia sostenida más allá de 9 meses en SInergy; repeticiones plausiblemente beneficiosas [B] (Patel 2012, PMID: 22299761)

Tabla: Procedimientos SI

§4 Procedimientos Discales¶

4.1 Discografía Provocativa¶

🎥 Vídeo: Provocative Discography of Lumbar Spine 3D Animation — Legal Graphicworks (LGW Mediaworks)

Estado actual: CONTROVERTIDA

Técnica: - Abordaje posterolateral extrapedicular bajo fluoroscopia biplanar - Aguja 22-25G intradiscal; inyección de contraste (no iónico) a presión controlada - Positivo: reproducción del dolor concordante a <50 PSI sobre presión de apertura + morfología anular anómala (grado III-V de Dallas/Adams) - Control negativo: al menos un disco adyacente no doloroso a la presión

Controversias: - Falsos positivos elevados en pacientes con dolor crónico, depresión, litigio [C] - Verificar: estudio de Carragee (2009) sobre aceleración de degeneración discal post-discografía a 10 años, no re-localizado con PMID en esta búsqueda [C] - ASIPP 2021: Nivel II para dolor discogénico crónico con indicadores apropiados [B] (PMID: 33492918) - No realizar discografía sin plan quirúrgico/intervencionista definido

4.2 Biacuplasty (RF Intradiscal Bipolar)¶

🎥 Vídeo: Demonstration Video COOLIEF TransDiscal Disc Biacuplasty Cooled RF Procedure — Coolief India

Mecanismo: Dos sondas de RF bipolares colocadas en el anillo posterior; calentamiento controlado que termocoagula las fibras nociceptivas intranuales y modifica el colágeno.

Técnica: 1. Fluoroscopia biplanar; abordaje posterolateral bilateral 2. Dos sondas TransDiscal™ en posición paracentral posterior (posiciones 2 y 10 del reloj) 3. Temperatura diana: 45-50°C en centro del anillo posterior x 15 min 4. Alta en el día

Criterios de selección: - Dolor discogénico crónico (>6 meses) - Discografía provocativa positiva (opcional pero recomendada) - Disco con altura preservada (>=50%) - Hernia contenida, sin extrusión libre - Fallo de tratamiento conservador >=6 meses

Evidencia: - Nivel I [A], RCT sham-controlado positivo (Kapural et al. 2013, Pain Med 14:362, PMID: 23279658, DOI): mejoría significativa en función (p=0,029), dolor (p=0,006) y discapacidad (p=0,037) a 6 meses vs sham (n=59) [A] - Seguimiento a 12 meses (Desai/Kapural et al. 2017, Pain Med 18:751, PMID: 27570246, DOI): 55% respondedores, reducción media VAS 2,2 puntos a 12 meses; 64% mejoría clínica en ODI [A] - Complicaciones: raras pero incluyen discitis, rotura de catéter, herniación post-procedimiento

4.3 PRP Intradiscal [C]¶

Mecanismo: Los factores de crecimiento del plasma rico en plaquetas (PDGF, TGF-beta, VEGF) promueven reparación del anillo fibroso y modulan la inflamación intradiscal.

Técnica: - Extracción de 30-60 ml de sangre autóloga → centrifugación → PRP (concentración >=5-10x) - Inyección intradiscal guiada por fluoroscopia: 1-3 ml de PRP - Abordaje posterolateral estándar

Evidencia: - Tuakli-Wosornu et al. 2016 (PM&R 8:1, PMID: 26314234, DOI): RCT doble ciego (n=47); mejoría significativa en NRS Best Pain (p=0,02), FRI (p=0,03) y satisfacción (p=0,01) a 8 semanas vs contraste; mejoría de FRI mantenida a ≥1 año [C→B para el propio RCT] - ⚠️ Levi (2016) serie prospectiva 47% a 6 meses: no re-localizado con PMID en esta búsqueda [C]. - ⚠️ Akeda (2022) RCT "sin diferencia a 1 año": no re-localizado con PMID en esta búsqueda [C]. - Concentraciones altas (>10x) parecen más eficaces que bajas (<5x) [C]. ⚠️ Afirmación pendiente de segunda fuente. - Evidencia insuficiente para recomendación formal; se necesitan RCTs más amplios, la propia ASIPP y guías no lo respaldan como estándar

4.4 Azul de Metileno Intradiscal [C]¶

Mecanismo: El azul de metileno destruye las terminaciones nociceptivas intranuales por inhibición de la guanilato ciclasa y la vía del óxido nítrico.

Técnica: - Inyección intradiscal guiada por fluoroscopia - 1-2 ml de azul de metileno al 1% + 1 ml de anestésico local

Evidencia: - Peng et al. 2010 (Pain 149:124, PMID: 20167430, DOI): RCT (n=72); reducción NRS de 52,5 vs 0,7 en placebo y satisfacción 91,6% vs 14,3% a 24 meses (p<0,001) [B para el RCT, resultado atípicamente grande] - Kallewaard et al. 2019 (estudio IMBI (Pain 160:945, PMID: 30730862, DOI): RCT multicéntrico (n=84); 35% éxito (MB+lidocaína) vs 26,8% placebo a 6 meses (p=0,426)) NO significativo; no replicó a Peng [A por rigor] - Verificar: metaanálisis Zhang 2018, no re-localizado con PMID en esta búsqueda [C] - Resultados conflictivos; el RCT más riguroso (IMBI) no replicó los hallazgos iniciales → no recomendado fuera de investigación

4.5 Tabla Comparativa, Procedimientos Discales¶

§5 Vertebroplastia y Cifoplastia¶

5.1 Indicaciones¶

• Fractura vertebral osteoporótica por compresión (FVC) con:
• Dolor intenso (NRS >=7) refractario a analgesia >=2-4 semanas
• Fractura aguda/subaguda (<6 semanas), mayor evidencia de beneficio [A]
• Edema óseo en RM (secuencia STIR/T2 con saturación grasa)

• Fallo de corsé, reposo, analgésicos orales

• Fractura patológica por metástasis o mieloma (paliativa)

• Contraindicaciones: fractura con muro posterior roto + compromiso neurológico, infección, coagulopatía no corregida, fractura >1 año sin edema

5.2 Técnica¶

🎥 Vídeo: Vertebroplasty and Kyphoplasty Lecture — Dr. Chapman — The Spine & Pain Institute of New York

Vertebroplastia percutánea (VP): 1. Decúbito prono; sedación consciente + anestesia local 2. Fluoroscopia biplanar (AP + lateral) 3. Aguja de trocar 11-13G transpedicular (bilateral o unipedicular) 4. Confirmación de posición en cuerpo vertebral (tercio anterior) 5. Inyección de PMMA (polimetilmetacrilato) bajo control fluoroscópico lateral continuo 6. Volumen habitual: 3-8 ml por vértebra (torácica 3-5 ml, lumbar 5-8 ml) 7. Cesar inyección si fuga de cemento visualizada

Cifoplastia con balón (KP): 1. Pasos 1-4 iguales 2. Inserción de balón inflable en cuerpo vertebral → inflado progresivo con medio de contraste 3. Objetivo: restaurar altura vertebral y crear cavidad (reduce presión de inyección) 4. Desinflado y retirada del balón → inyección de PMMA en la cavidad creada 5. Menor tasa de fuga de cemento que VP (por inyección a baja presión en cavidad)

5.3 Evidencia¶

Consenso actual: - VP eficaz en fracturas AGUDAS (<6 semanas) con dolor severo (NRS≥7), demostrado en VAPOUR con técnica de relleno adecuado [A] (Clark 2016, PMID: 27544377) - Los estudios negativos (INVEST, PMID: 19657122) incluyeron fracturas más crónicas y perfil distinto; discrepancia explicada por selección de pacientes y ventana temporal [B] - KP: posible ventaja en restauración de altura y menor fuga, sin clara superioridad en dolor sobre VP [B] (FREE, PMID: 19246088) - Subgrupo con mayor beneficio: fracturas toracolumbares, edema óseo marcado en RM, dolor severo en reposo [B]. ⚠️ Criterio de subgrupo pendiente de segunda fuente específica.

5.4 Complicaciones¶

§5b Síntesis de Evidencia por Procedimiento (con identificador resoluble)¶

Tabla-mapa de las intervenciones con su mejor evidencia confirmada en esta revisión (PMID/DOI reales). Los procedimientos sin RCT sólido quedan explícitamente marcados como experimentales o de evidencia débil.

Perlas prácticas de seguridad procedimental: - En TF cervical y torácica, la elección de esteroide es la decisión de seguridad más crítica del capítulo: no-particulado (dexametasona) por defecto. [A] (FDA 2014; ASIPP 2021 PMID: 33492918) - El doble bloqueo (facetario y SI) no es burocracia: reduce falsos positivos y evita RF/cirugía inútil. - En vertebroplastia, la lección de VAPOUR vs INVEST es de selección: fractura aguda + edema en RM + relleno de cemento adecuado. - PRP y azul de metileno: consentir explícitamente como experimentales; no ofrecer como estándar.

§5c Bloqueos Simpáticos Axiales y Plexos Pélvicos (FIPP · Cap. 12)¶

Procedimientos axiales guiados por fluoroscopia del temario FIPP, ausentes en §1–§5. Todos: monitorización ASA estándar, vista coaxial para avanzar la aguja, contraste no iónico, aspiración previa a inyectar. Ángulo de examen FIPP resumido en cada entrada.

5c.1 Cadena Simpática Torácica (T2–T3), Bloqueo y RF¶

• Indicación: SDRC/dolor simpáticamente mantenido de miembro superior, hiperhidrosis palmar. [C]
• Diana: unión del tercio posterior y los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral, en T2 y T3, siempre del lado afecto (ambos niveles).
• Técnica: prono; AP con inclinación cefálica (squaring); oblicuar C-arm ~15–20° hasta ver el cuerpo vertebral lateral al borde laminar; entrada ~4 cm de la línea media, justo cefálica a la costilla/apófisis transversa. Coaxial hasta tocar cuerpo vertebral, luego "wiggle" anterior en lateral hasta la diana. Contraste debe "abrazar" lateralmente el cuerpo, sin migrar al neuroforamen.
• Bloqueo diagnóstico: 2–3 mL lidocaína 1%. Neurólisis: 2 mL fenol 6–10%. RF: estimulación 50 Hz hasta 1 V (si hay contracción en brazo/tórax → avanzar anterior); lesión 80°C × 60–90 s, girar la aguja 180° y repetir.
• ⚠️ Complicaciones: neumotórax, quilotórax (conducto torácico, lado izquierdo), vena ázigos, arteria de Adamkiewicz (isquemia medular).
• FIPP: no pasar del tercio anterior del cuerpo; comprobar SIEMPRE la vista lateral para la profundidad; los cuerpos torácicos son más estrechos que la lámina → la aguja acaba apuntando medial. Evidencia: bajo (Benelux/WIP).

5c.2 Ramos Comunicantes Lumbares, Bloqueo y RF (FIPP · Cap. 23)¶

• Indicación: dolor lumbar discogénico crónico (ramo comunicante de L2 el más estudiado). [C] (WIP 2B+/muy bajo; RCTs van Tilburg 2017, Oh 2004, cifras ⚠️ verificar)
• Diana: porción media del cuerpo vertebral en vista lateral (no más anterior, para no invadir la cadena simpática).
• Técnica: prono; AP squaring; oblicuar ~30° hasta que la apófisis transversa se superponga al margen lateral del cuerpo; entrada justo bajo la transversa, ~6–7 cm de la línea media. Coaxial hasta contacto óseo, "wiggle" anterior hasta la mitad del cuerpo. 1 mL contraste debe extenderse más allá de la línea facetaria (excluye psoas/intravascular). Inyectar 3–5 mL AL. Bilateral.
• RF: misma posición; estimulación 50 Hz sensitiva + 2 Hz motora para excluir raíz y nervio genitofemoral (dolor irradiado a ingle en L2 → reposicionar).
• ⚠️ Complicaciones: arteria segmentaria/Adamkiewicz, aorta/VCI, intestino, riñón, raíz saliente (epidural inadvertida), genitofemoral.
• FIPP: no avanzar anterior a la cadena; comprobar lateral para profundidad.

5c.3 Plexo Hipogástrico Superior, Tres Abordajes (FIPP · Cap. 12–24)¶

🎥 Vídeo: BLOQUEO Y RADIOFRECUENCIA PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR — Dr Jorge de Vicente Sole (RADIOFRECUENCIA PREANEST)

• Indicación: dolor pélvico oncológico (neurólisis). [B] (WIP 2C+/bajo)
• Diana común: anterior al disco L5-S1 y/o parte baja de L5 / parte alta de S1 (los nervios hipogástricos discurren justo anteriores a esta zona).

• ⚠️ Complicaciones: arterias/venas ilíacas comunes, uréter, discitis (transdiscal), intestino (anterior), inyección epidural/intratecal.
• FIPP: aguja curva para dirigir; en transdiscal, no aguja >18G ni pases repetidos por el disco.

5c.4 Bloqueo Transforaminal Sacro / Selectivo de Raíz S1–S3 (FIPP · Cap. 25)¶

• Indicación: radiculopatía sacra; diagnóstico/terapéutico. [B] (esteroide epidural 2B±/moderado)
• Anatomía: forámenes posteriores pequeños y redondos; anteriores grandes y semilunares. Acceso epidural por foramen posterior S1, S2 o S3. El foramen siempre está bajo el pedículo.
• Técnica: prono; AP con inclinación craneal (S1) o caudal (S3) para abrir el neuroforamen; si no se ve, orientarse por el foramen contralateral. Avanzar por foramen posterior (hay un "give"); en lateral, la punta justo dentro pero NO a través del canal. 1–2 mL contraste confirma spread por la raíz + epidural sacro. Esteroide no particulado.
• ⚠️ Complicaciones: inyección intratecal (duramadre hasta S1, ocasional S3), raíces anteriores (plexo sacro), perforación intestinal vía foramen anterior (sepsis).
• FIPP: usar <0.5 mL de contraste por comprobación (evita ocultar el foramen); nunca pasar al foramen anterior; comprobar lateral.

§6 Seguridad y Complicaciones del Intervencionismo Espinal¶

6.1 Hematoma Epidural, Tiempos de Suspensión de Anticoagulantes¶

Referencia: ASRA Anticoagulation Guidelines 4.ª/5.ª ed. (Horlocker et al., Reg Anesth Pain Med 2018) y ASRA-ESRA guideline específica de procedimientos intervencionistas del dolor (2018). Intervalos exactos: Verificar siempre contra la última versión del documento ASRA vigente antes de aplicar (no re-confirmados individualmente con PMID en esta búsqueda). Los tiempos difieren entre neuraxial y bloqueos periféricos superficiales.

Factores de riesgo adicionales para hematoma epidural: Sexo femenino, edad >65 años, insuficiencia renal, anomalías espinales, múltiples intentos de punción, catéter epidural [B]

6.2 Complicaciones Infecciosas¶

Profilaxis antibiótica: - Discografía: recomendada (cefazolina 1g IV o intradiscal) [A] - Epidurales, facetarios, SI: no se recomienda profilaxis rutinaria [D] - Asepsia estricta (campo quirúrgico, guantes estériles) en todos los procedimientos [A]

6.3 Punción Dural y Cefalea Post-Punción Dural (CPPD)¶

• Incidencia: 0,5-2% con técnica interlaminar (mayor con agujas de mayor calibre)
• Clínica: cefalea postural (peor en bipedestación, mejora en decúbito), náuseas, tinnitus, diplopía
• Manejo: 1. Conservador: reposo, hidratación, cafeína (300 mg VO/8h), analgésicos 2. Parche hemático epidural si no mejoría en 24-48h: 15-25 ml de sangre autóloga en espacio epidural → eficacia 70-90% en primer intento [C]. ⚠️ Volumen/eficacia pendientes de segunda fuente en esta búsqueda. 3. Repetir parche si recurrencia

6.4 Lesión Medular y Neurológica¶

6.5 Efectos Sistémicos de Corticosteroides¶

Dosis acumulativa máxima recomendada: 3-4 sesiones de esteroides por región/año [D]. ⚠️ Regla práctica ampliamente aceptada, sin umbral basado en RCT; pendiente de segunda fuente cuantitativa. El principio de minimizar la carga acumulada de corticoide sí está respaldado por ASIPP 2021 (PMID: 33492918).

Recomendaciones: - Documentar dosis acumulativa anual de esteroides por paciente - En diabéticos: avisar de hiperglucemia transitoria; monitorización glucémica estrecha 3-5 días - Considerar dexametasona (menor efecto mineralocorticoide y glucocorticoide acumulativo) - Intervalo mínimo entre sesiones: 2-3 semanas

6.6 Reacción Vasovagal¶

• Incidencia: 5-10% de procedimientos intervencionistas con aguja
• Clínica: bradicardia, hipotensión, diaforesis, palidez, síncope
• Manejo: 1. Posición de Trendelenburg 2. Líquidos IV 3. Atropina 0,5-1 mg IV si bradicardia persistente 4. Monitorización; generalmente autolimitado

6.7 Tabla Resumen, Complicaciones por Procedimiento¶

6.8 Checklist de Seguridad Pre-Procedimiento¶

 CHECKLIST PRE-INTERVENCIONISMO ESPINAL
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 [ ] Consentimiento informado firmado
 [ ] Alergias confirmadas (contraste, latex, AL, ATB)
 [ ] Anticoagulantes suspendidos segun protocolo ASRA
 [ ] INR / TTPa / plaquetas del dia si indicado
     (plaquetas >=50.000 para epidural; >=20.000 para periferico)
 [ ] Glucemia basal si diabetico
 [ ] Imagen reciente revisada (RM/TC concordante)
 [ ] Lateralidad y nivel confirmados (marcado en piel)
 [ ] Via IV permeable
 [ ] Monitorizacion: FC, TA, SpO2
 [ ] Equipo de reanimacion disponible
     - Atropina, efedrina/fenilefrina
     - Emulsion lipidica 20% (LAST)
     - Equipo de via aerea
 [ ] Fluoroscopia: tubo posicionado, delantales plomados
 [ ] Post-procedimiento: observacion minimo 30 min

Fuentes principales (confirmadas con PMID/DOI en esta revisión): ASIPP Comprehensive Evidence-Based Guidelines 2021 (Manchikanti et al., Pain Physician, PMID: 33492918); VAPOUR (Clark 2016, Lancet, PMID: 27544377); INVEST (Kallmes 2009, NEJM, PMID: 19657122); VERTOS II (Klazen 2010, PMID: 20701962); FREE (Wardlaw 2009, PMID: 19246088); Biacuplasty RCT (Kapural 2013, PMID: 23279658; Desai 2017, PMID: 27570246); Cooled RF SI (Patel/SInergy 2012, PMID: 22299761; Cohen 2008, PMID: 18648237); Azul de metileno (Peng 2010, PMID: 20167430; IMBI/Kallewaard 2019, PMID: 30730862); PRP (Tuakli-Wosornu 2016, PMID: 26314234). ASRA Anticoagulation Guidelines (Horlocker et al. 2018), Verificar intervalos contra el documento vigente.

Guía de referencia rápida personal, No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-07-06 Verificación: ~48 afirmaciones/claims con etiqueta de evidencia · 30 con cita resoluble (PMID/DOI o guía+año) · ~9 degradadas a [D] o [C]. ⚠️ Pendientes/no usar como datos duros: «Cohen 2023 n=210 cooled RF SI (probable atribución errónea, corregida con Patel 2012/Cohen 2008)»; «metaanálisis SI Indian J Orthop 2024»; «Carragee 2009»; «Levi 2016 y Akeda 2022 (PRP)»; «Zhang 2018 (azul de metileno)»; «Edidin 2015 / Radiology 2020 (mortalidad VP)»; «Lee 2020 (IAF vs MBB)»; «Benny 2011 / Manchikanti 2015 (TF)»; «Rathmell 2015»; «consenso 18 sociedades 2022»; intervalos ASRA exactos deben contrastarse con documento fuente vigente. Historial de generación: - 2026-03-15 · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión agresiva + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet (Mode 3, enriquecimiento) Fuentes: ASIPP 2021; ASRA 2018; VAPOUR/INVEST/VERTOS II/FREE (vertebroplastia); Kapural/Desai (biacuplasty); Patel SInergy/Cohen (RF SI); Peng/Kallewaard IMBI (azul de metileno); Tuakli-Wosornu (PRP); FDA Drug Safety Communication 2014 (esteroides epidurales).