08. Ecografía Avanzada para Clínica del Dolor¶
Objetivo práctico: reconocer anatomía ecográfica, elegir sonda/abordaje, evitar vasos/pleura/peritoneo y decidir cuándo ecografía es suficiente o cuándo fluoro/TC es más segura.
Complementa: Cap. 07 (imagen), Cap. 11 (bloqueos), Cap. 18 (miofascial), Cap. 22 (seguridad).
Regla: si no ves punta de aguja, no inyectes. Si la estructura diana es intraarticular profunda o neuroaxial, usa la modalidad que confirme posición con mayor seguridad.
Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)
ACNES síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal · ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · ESP bloqueo del plano del erector de la espina (erector spinae plane) · GON nervio occipital mayor (greater occipital nerve) · IPACK bloqueo IPACK (entre arteria poplítea y cápsula posterior de la rodilla) · IV intravenoso · LAST toxicidad sistémica por anestésicos locales · MB rama medial (medial branch) · MBB bloqueo de rama medial (medial branch block) · MSK musculoesquelético · NYSORA New York School of Regional Anesthesia · OA osteoartritis (artrosis) · QL bloqueo del cuadrado lumbar (quadratus lumborum) · RF radiofrecuencia · SAP bloqueo del plano del serrato anterior (serratus anterior plane) · SIJ articulación sacroilíaca (sacroiliac joint) · TAP bloqueo del plano transverso del abdomen (transversus abdominis plane) · TC tomografía computarizada · TON tercer nervio occipital (third occipital nerve) · US ecografía (ultrasonido)
§1 Setup y Ergonomía¶
🎥 Vídeo: Ecografía músculo-esquelética - Exploración sistemática básica — AIRE-MB
| Elemento | Regla práctica |
|---|---|
| Pantalla | Frente al operador, no girar cuello durante la punción |
| Sonda | Marcador orientado y correlacionado con pantalla antes de pinchar |
| Aguja | In-plane si necesitas ver todo el trayecto; out-of-plane solo si controlas punta con hidrolocalización |
| Doppler | Obligatorio si hay vasos esperables o territorio genicular/pudendo/intercostal |
| Inyección test | 0.5-1 mL para confirmar plano; parar si resistencia, dolor eléctrico o expansión anómala |
| Documentación | Imagen pre, imagen con aguja o distribución, fármaco/volumen/lote |
Sondas: - Lineal alta frecuencia 10-18 MHz: nervios superficiales, MSK, mano, cuello, pared. - Curvilínea 2-6 MHz: cadera, psoas, QL, piriforme, pacientes obesos. - Microconvex: útil en espacios estrechos si disponible. - Hockey-stick (compacta 8-18 MHz): mano/muñeca, tobillo, nervios distales, espacios pequeños. [D]
Aguja y visibilidad [C]: - Agujas ecogénicas (punta grabada/facetada) mejoran visualización en ángulos >30° (Chin/Hebbard). - Ángulo de insonación: cuanto más perpendicular el haz a la aguja, mejor la señal → prioriza abordajes de ángulo bajo o usa beam-steering. - Bisel hacia la sonda para reflectar el haz; heel-toe para recuperar la punta.
Asepsia y ergonomía [A/D]: - Funda estéril de sonda + gel estéril para bloqueos profundos/catéteres; clorhexidina alcohólica y secado (ASRA/ASA infección). [A] - Operador, diana y pantalla en línea recta; codo apoyado para estabilidad de microavances. [D]
§2 Artefactos y Optimización¶
🎥 Vídeo: Artefactos en Ecografía — SOCIEMCA CAJAMARCA
| Problema | Solución |
|---|---|
| Nervio no visible | Buscar arteria/vena/planos fasciales; mover proximal-distal |
| Aguja desaparece | Bajar ángulo, alinear plano, usar heel-toe, mover tejido |
| Sombra ósea | Cambiar ventana, oblicuar sonda |
| Anisotropía tendón/nervio | Inclinar sonda hasta máxima ecogenicidad |
| Vaso confundido con nervio | Doppler, compresión, pulsatilidad |
| Mala profundidad | Dianas al centro de pantalla, foco a nivel de diana |
Hidrolocalización: suero o anestésico en microbolos para abrir plano. Si el plano no se abre donde esperas, no sigas inyectando.
§3 Bloqueos de Pared y Tronco en Dolor Crónico¶
3.1 TAP y Vaina de Rectos¶
🎥 Vídeo: Bloqueo de la vaina de los rectos ecoguiado — Vicente Roques Escolar
| Bloqueo | Sonda | Diana | Volumen | Indicaciones dolor |
|---|---|---|---|---|
| TAP lateral | Lineal/curva | Plano oblicuo interno-transverso | 15-20 mL | Dolor pared abdominal T10-L1 |
| TAP subcostal | Lineal | Plano subcostal | 10-20 mL | Dolor supraumbilical |
| Vaina rectos | Lineal | Posterior al recto, anterior a vaina posterior | 5-10 mL/lado | Dolor línea media, ACNES medial |
Seguridad: ver peritoneo y asas. Inyectar superficial al peritoneo. Aspirar, avance lento.
Pitfalls TAP [B/C]: - El TAP es analgesia de pared somática, no cubre visceral ni línea media eficazmente (usar rectos para línea media). [B] - Absorción rápida → los planos fasciales grandes (TAP bilateral, QL) suman volumen y riesgo LAST: cuenta la dosis total mg/kg. [A] - Bloqueo de pared ≠ analgesia prolongada: duración limitada salvo adyuvantes (dexametasona) o catéter. [B]
3.1b QL (Cuadrado Lumbar), Intercostal y Serrato (SAP)¶
🎥 Vídeo: ¿Cómo dominar el bloqueo cuadrado lumbar tipo 1? Anatomía y dosificación ecoguiada — Dr. Zurita-Cardio Academy
| Bloqueo | Sonda/ventana | Diana | Volumen | Uso en dolor crónico |
|---|---|---|---|---|
| QL (posterior/QL2) | Curva, plano transverso flanco | Fascia posterolateral del cuadrado lumbar (punto "shamrock/trébol": QL, psoas, erector) | 15-20 mL/lado ⚠️ verificar | Dolor de pared toracoabdominal, difusión más craneal que TAP [C] |
| Intercostal | Lineal, borde inferior costilla | Surco subcostal, entre íntimo y interno | 3-5 mL/nivel | Neuralgia intercostal, dolor postoracotomía/postmastectomía; máxima absorción sistémica de todos los bloqueos → vigilar LAST y neumotórax [B] |
| Serrato anterior (SAP) | Lineal, línea axilar media 4.ª-5.ª costilla | Superficial o profundo al serrato | 20-30 mL ⚠️ verificar | Dolor de pared torácica lateral, PMPS (síndrome post-mastectomía), costillas [C] |
Nota QL: mecanismo/difusión debatidos (paravertebral vs TAP); técnica avanzada, aguja larga en obesos. [C] (Elsharkawy/Chin)
3.2 ESP y Paravertebral¶
🎥 Vídeo: Lumbar ESP for spine surgery — Vicente Roques Escolar
| Bloqueo | Diana | Ventaja | Riesgo |
|---|---|---|---|
| ESP | Plano profundo al erector spinae sobre apófisis transversa | Más alejado de pleura/neuroeje | Difusión variable |
| Paravertebral | Espacio paravertebral | Analgesia potente unilateral | Pleura, vascular, neuroaxial |
ESP paso a paso: 1. Identificar costilla/apófisis transversa. 2. Ver músculo erector spinae. 3. Aguja in-plane craneocaudal o caudocraneal. 4. Contacto óseo en transversa. 5. Hidrodisección levantando erector spinae.
Volumen ESP: 20-30 mL por nivel (crónico suele usar menor volumen + corticoide) ⚠️ verificar dosis total. [C]
Perlas y límites [B/C]: - ESP es plano interfascial: difusión y grado de bloqueo paravertebral/epidural son variables e impredecibles; no fiarse como bloqueo de nivel exacto. [B] (Chin, Forero) - Confirmar la sombra de la apófisis transversa (plana, meseta) y no confundir con costilla (curva) ni con lámina; contacto óseo antes de inyectar reduce el riesgo de ir demasiado profundo hacia pleura/foramen. [C] - Paravertebral bajo US: riesgo real de neumotórax, punción epidural/intratecal e hipotensión por bloqueo simpático bilateral en volúmenes altos; visualizar pleura y desplazamiento anterior de la misma como signo de éxito. [B] (ASRA)
§4 Cadera, Pelvis y Nervios Profundos¶
4.1 PENG¶
🎥 Vídeo: Seminario Bloqueo PENG — Departamento y Cátedra de Anestesiología
Diana: plano entre tendón psoas y eminencia iliopúbica/ramo púbico superior.
Indicaciones: - Dolor de cadera, fractura, artrosis, perioperatorio. - Puede preservar mejor fuerza cuadricipital que femoral, pero no garantiza ausencia de bloqueo motor.
Técnica: - Sonda curvilínea oblicua sobre EIAS-pubis. - Identificar EIAI, eminencia iliopúbica, psoas, arteria femoral medial. - Aguja lateral a medial, punta bajo psoas. - Volumen habitual 10-20 mL según contexto y dosis total.
Pitfalls PENG [C]: - La arteria femoral y sus ramas (corona mortis/rama púbica) cruzan medial: Doppler obligatorio antes de avanzar. [C] - Descrito bloqueo motor cuadricipital por difusión a ramas del femoral con volúmenes altos (>20 mL) → cuidado en pacientes que deambulan. [C] (Girón-Arango, Tran) - Diana correcta = plano periostio del ramo púbico superior bajo el tendón del psoas; inyección demasiado superficial cae en el iliopsoas sin efecto.
4.1b LFCN (Femorocutáneo Lateral) y Obturador¶
🎥 Vídeo: Bloqueo ecoguiado del nervio femorocutáneo (femoral cutáneo lateral) — Javier Carbayo
| Nervio | Ventana US | Diana | Uso en dolor |
|---|---|---|---|
| Femorocutáneo lateral (LFCN) | Lineal, medial-inferior a EIAS, entre sartorio y tensor fascia lata | Nervio en el plano graso sobre sartorio | Meralgia parestésica: bloqueo Dx/Tx, evitar femoral [C] |
| Obturador | Curva/lineal, pliegue inguinal medial | Ramas anterior/posterior entre pectíneo-aductores | Dolor de aductores/cadera medial, espasticidad [C] |
Meralgia parestésica [C]: US supera a landmarks ciegos por variabilidad anatómica del LFCN al cruzar el ligamento inguinal; volumen pequeño (2-5 mL) para bloqueo diagnóstico.
4.2 Ilioinguinal, Iliohipogástrico y Genitofemoral¶
🎥 Vídeo: Bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico ecoguiado en plano — Vicente Roques Escolar
| Nervio | Localización | Dolor típico |
|---|---|---|
| Iliohipogástrico | Entre oblicuo interno y transverso, cerca EIAS | Hipogastrio, cicatriz Pfannenstiel |
| Ilioinguinal | Mismo plano, más inferior | Ingle, escroto/labio mayor |
| Genitofemoral | Sobre psoas o rama genital en canal inguinal | Ingle, genital, postherniorrafia |
Dolor postherniorrafia: mapear territorio y hacer bloqueos diagnósticos separados si es posible. Evitar atribuir todo a "malla" sin fenotipo.
4.3 Pudendo¶
🎥 Vídeo: ¿Cómo realizar el bloqueo del nervio pudendo ecoguiado? Nuevo abordaje — Dra Lena Pari
Ventanas: - Transglútea: espina isquiática, ligamento sacroespinoso, arteria pudenda interna. - Perineal: canal de Alcock en manos expertas.
Indicaciones: dolor sentado, perineal, neuralgia pudenda probable, dolor pélvico con territorio claro.
Seguridad: Doppler obligatorio. Evitar inyección intravascular. Documentar respuesta diagnóstica.
§5 Rodilla, Hombro y Grandes Articulaciones¶
5.1 Geniculares¶
🎥 Vídeo: Ultrasound Guided Genicular Blocks (2024 update!) — Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine
| Rama | Landmark US | Técnica |
|---|---|---|
| Superomedial | Unión metáfisis femoral medial | Buscar arteria genicular con Doppler |
| Superolateral | Unión metáfisis femoral lateral | Evitar periostio doloroso excesivo |
| Inferomedial | Tibia medial proximal | Atención a vasos |
Uso: bloqueo diagnóstico antes de RF genicular, infiltración perineural, dolor OA.
Nota: para RF, fluoro da landmark óseo reproducible; US añade vasos. Técnica combinada si disponible.
Anatomía revisada [C]: los estudios anatómicos modernos (Fonkoué, Tran 2018-19) redefinen dianas: SMGN entre aductor magno y fémur, SLGN profundo al vasto lateral/tabique intermuscular, IMGN a nivel del ligamento colateral tibial. La rama inferolateral clásica se evita por proximidad al nervio peroneo → muchas guías usan 3-4 dianas (incl. nervio recurrente tibial anterior). Volumen diagnóstico bajo (0.5-1 mL/diana) para especificidad. [C]
IPACK (infiltración entre poplítea y cápsula posterior de rodilla) [B]: analgesia de rodilla posterior preservando motor, complemento del canal aductor en artroplastia; en dolor crónico, uso emergente. (Tran/Sinha)
5.2 Hombro¶
🎥 Vídeo: Hombro: infiltración ecoguiada — Ecografía Musculoesquelética
| Diana | Ventana | Dolor |
|---|---|---|
| Supraescapular | Fosa supraespinosa o incisura escapular | OA glenohumeral, capsulitis, postquirúrgico |
| Axilar | Cuello quirúrgico humeral, arteria circunfleja posterior | Hombro lateral |
| Bursa subacromial | Lateral bajo acromion | Impingement/bursitis |
| Glenohumeral posterior | Posterior, labrum/cabeza humeral | OA/capsulitis |
Tip: el bloqueo supraescapular + axilar puede ser opción analgésica si se quiere evitar interescalénico en paciente respiratorio frágil.
§6 Cabeza, Cuello y Simpático¶
6.1 Occipital Mayor (GON)¶
🎥 Vídeo: Procedimiento para el bloqueo del nervio occipital mayor ecoguiado — SonoSite FUJIFILM España
Dianas: - Nivel C2: entre oblicuo inferior y semiespinoso/complexo. - Nivel arteria occipital: más superficial, usar Doppler.
Indicaciones: neuralgia occipital, migraña/cervicogénica seleccionada.
Perlas GON [B/C]: - El abordaje proximal C2 (nivel del oblicuo inferior de la cabeza) bloquea el GON antes de sus ramas y da mejor eficacia/duración que el clásico occipital distal ciego. [B] (Greher, ASRA) - Doppler para la arteria occipital que acompaña al nervio en el nivel superior. [C] - Volumen pequeño (2-4 mL); adición de corticoide controvertida para neuralgia occipital.
6.1b Tercer Occipital y Plexo Cervical Superficial¶
🎥 Vídeo: Third Occipital Nerve & Cervical Medial Branch Block — Regional Anesthesia
| Diana | Ventana | Uso |
|---|---|---|
| Tercer occipital (TON) | Lineal sobre articulación C2-C3, lateral | Cefalea cervicogénica de origen C2-C3; bloqueo Dx antes de RF [B] |
| Plexo cervical superficial | Punto medio ECM, superficial a fascia prevertebral | Dolor cervical lateral/postquirúrgico, complemento [C] |
6.2 Ganglio Estrellado¶
🎥 Vídeo: Bloqueo ganglio estrellado con guía ecográfica — Clínica del Dolor de Lima
Diana: plano prevertebral a nivel C6, largo del cuello, medial a carótida, lateral a tráquea/esófago.
Seguridad crítica: - Doppler: carótida, vertebral, tiroidea inferior. - Aspiración no basta para prevenir intravascular. - Volumen bajo y visualización continua. - Preparar LAST y vía aérea.
Signo esperado: Horner ipsilateral. Ausencia de Horner no siempre implica fallo clínico, pero obliga a revisar técnica.
Técnica y complicaciones [B/C]: - Abordaje US paratraqueal C6 (tubérculo de Chassaignac) reduce dosis (5-10 mL bajo el largo del cuello, sobre la fascia prevertebral) frente a la técnica ciega de altos volúmenes. [C] - El abordaje US permite evitar esófago, tiroides y vasos, reduciendo hematoma y punción vascular vs técnica ciega. [C] (Narouze) - Complicaciones a advertir: disfonía por bloqueo del recurrente laríngeo (no bloquear ambos lados el mismo día), disfagia, bloqueo del frénico, inyección en arteria vertebral → convulsión inmediata con dosis mínima. [B]
6.3 Dosis de Anestésico Local y Prevención de LAST¶
| Anestésico | Dosis máx aprox (con adrenalina) | Notas |
|---|---|---|
| Lidocaína | 4.5 (7) mg/kg | Inicio rápido, corta |
| Bupivacaína | 2 (2.5-3) mg/kg | La más cardiotóxica; nunca IV |
| Ropivacaína | 3 mg/kg | Menos cardiotóxica que bupivacaína [B] |
⚠️ Sumar todas las infiltraciones; en bloqueos de plano bilaterales de gran volumen (TAP, QL, ESP, intercostal) el pico plasmático puede acercarse al umbral tóxico. Tener Intralipid 20% y protocolo LAST disponibles (ASRA 2020). [A]
§7 Ecografía Miofascial y Tendón¶
🎥 Vídeo: Trigger point injection - Ultrasound guided — Dr. Victor M. Silva
Objetivo: no "ver el punto gatillo" siempre, sino evitar estructuras de riesgo y depositar tratamiento en músculo/fascia correcta.
| Región | Riesgo | Medida |
|---|---|---|
| Trapecio/romboides | Pleura | Sonda en eje, aguja tangencial, profundidad clara |
| Pectoral | Vasos toracoacromiales, pleura | Doppler, evitar medial profundo |
| Piriforme | Ciático, glúteos | Curvilínea, identificar ciático |
| Psoas | Peritoneo, riñón, vasos | Solo manos expertas, considerar TC/fluoro |
| Epicóndilo/fascia plantar | Tendón/fascia | Evitar inyección intratendinosa salvo técnica indicada |
§8 Cuándo NO Basta la Ecografía¶
| Procedimiento | Preferir |
|---|---|
| Epidural interlaminar/transforaminal | Fluoroscopia/TC con contraste |
| MBB facetario diagnóstico | Fluoroscopia o TC; US solo en contextos seleccionados |
| SI intraarticular exacta | Fluoroscopia/TC si el objetivo es intraarticular confirmado |
| Discografía/procedimientos intradiscales | Fluoro/TC |
| Vertebroplastia/cifoplastia | Fluoro/TC |
| RF con landmarks óseos profundos | Fluoro ± US según región |
Razón: US ve tejidos blandos y vasos; no confirma epidurograma, artrograma profundo ni distribución de contraste.
§9 Checklist Pre-Punción Ecoguiada¶
- [ ] Indicación y generador probable claros.
- [ ] Consentimiento: beneficio esperado, alternativas, sangrado, infección, lesión nerviosa, LAST.
- [ ] Anticoagulación revisada según riesgo y profundidad.
- [ ] Alergias, infección local, glucemia si corticoide, embarazo si radiación alternativa.
- [ ] Dosis total de anestésico local calculada por peso y suma de infiltraciones.
- [ ] Sonda y aguja adecuadas.
- [ ] Doppler antes de puncionar si vaso esperado.
- [ ] Punta visible antes de inyectar.
- [ ] Aspiración, inyección test, expansión correcta.
- [ ] Observación postprocedimiento y registro de respuesta.
§10 Errores Frecuentes¶
| Error | Consecuencia | Corrección |
|---|---|---|
| Seguir la aguja, no la punta | Inyección intraneural/vascular/pleural | Microavances, hidrolocalización |
| Exceso de volumen | Pérdida de especificidad diagnóstica | Volumen mínimo efectivo |
| No usar Doppler | Punción vascular | Doppler color/power antes y durante |
| Confundir fascia con nervio | Bloqueo fallido | Rastrear proximal-distal |
| Sedar demasiado | No detectas parestesia/dolor de alarma | Sedación mínima en bloqueos diagnósticos |
| No documentar imagen | Difícil auditoría/seguimiento | Guardar imagen y respuesta |
Referencias clave¶
- Neal JM, et al. ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. PMID: 33148630 · DOI: https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101986. [A]
- Narouze S, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications, 2nd ed. Reg Anesth Pain Med. 2018. PMID: 29278603. [A]
- Pehora C, et al. Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 29121400 · DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011770.pub2. [A]
- Riazi S, et al. Low-volume interscalene block and hemidiaphragmatic paresis. Br J Anaesth. 2008. PMID: 18682410 · DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aen229. [B]
- Tran J, et al. Adductor canal block and IPACK for total knee arthroplasty. Curr Opin Anaesthesiol. 2020. [B]
- Peng PWH, Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Reg Anesth Pain Med. 2009. [B]
- NYSORA ultrasound-guided regional anesthesia and pain procedure anatomy resources. [C]
- Forero M, et al. The erector spinae plane (ESP) block: a novel analgesic technique. Reg Anesth Pain Med. 2016. [C]
- Girón-Arango L, Peng PWH, et al. Pericapsular nerve group (PENG) block for hip fracture. Reg Anesth Pain Med. 2018. [C]
- Tran J, Peng PWH, et al. Anatomical study of the innervation of anterior knee joint capsule: implication for image-guided intervention. Reg Anesth Pain Med. 2018. [C]
- Elsharkawy H, Chin KJ, et al. Quadratus lumborum block: anatomical concepts, mechanisms, and techniques. Anesthesiology. 2019. [C]
- Greher M, et al. Ultrasound-guided greater occipital nerve block at the level of C2. Anesthesiology/Reg Anesth Pain Med. ⚠️ verificar cita exacta. [B]
- Narouze S. Ultrasound-guided stellate ganglion block: safety and efficacy. Curr Pain Headache Rep. [C]
Última actualización: 2026-07-07
Verificación: capítulo creado con/vault:cheatsheetpara referencia rápida. Las recomendaciones de seguridad se anclan en ASRA LAST y ASRA anticoagulación; las técnicas deben ajustarse a entrenamiento, equipo, anatomía del paciente y protocolo local. ⚠️ No sustituye supervisión práctica ni curva de aprendizaje ecográfica.