07. Guía por Imagen: Ecografía vs Fluoroscopia vs TC¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

§1 Ecografía Musculoesquelética (POCUS-MSK)¶

1.1 Transductores: Selección por Aplicación¶

🎥 Vídeo: Ecografía músculo-esquelética - Exploración sistemática básica — AIRE-MB

Regla práctica: a mayor frecuencia → mayor resolución pero menor penetración [D]

1.2 Knobología Esencial¶

1.3 Artefactos Relevantes en POCUS-MSK¶

🎥 Vídeo: Artefactos en Ecografía — SOCIEMCA CAJAMARCA

1.4 Visualización de la Aguja¶

🎥 Vídeo: Terapia ecoguiada 3 VISUALIZACIÓN DE LA AGUJA — Dr. Miguel Guillén Álvarez

Mejoras de visualización de aguja: - Agujas ecogénicas (superficie texturizada/estriada) [B] - Beam steering / needle guidance software - Movimiento de jiggle para confirmar punta - Inyección de suero fisiológico para confirmar posición (hidrodisección) [A]

1.5 Selección de Sonda por Procedimiento¶

§2 Fluoroscopia (Arco en C)¶

2.1 Física Básica¶

• Tubo de rayos X → paciente → detector (intensificador de imagen o panel plano digital)
• Panel plano (flat panel): mejor resolución, menor distorsión, menor dosis vs intensificador [B]
• Fluoroscopia pulsada (3–15 fps): reduce dosis hasta un 50–75% respecto a fluoroscopia continua [D]. ⚠️ Pendiente de segunda fuente para la cifra exacta; el principio ALARA sí está aceptado, pero no usar el 50–75% como valor universal.
• Colimación: limitar el campo de visión → menor área irradiada → menor dosis dispersa [D] (principio físico)

2.2 Vistas Fluoroscópicas Espinales¶

🎥 Vídeo: Manejo de arco en C, fluoroscopia en cirugía de columna — Radiologia Imagen Temas De Actualidad

Columna Lumbar¶

Ángulos Específicos para Transforaminal Lumbar [B]¶

Anatomía del "Scotty Dog" en Vista Oblicua¶

            Oreja = Apófisis articular SUPERIOR
             /
            /
     Nariz <mark>=</mark>  Ojo = PEDÍCULO
     (Apófisis       |
     transversa)     |
                     |   Cuello = Pars
                     |   interarticularis
                     |
           Pata delantera = Apófisis
           articular INFERIOR
                     |
                     |
           Cuerpo del perro = Lámina +
           proceso espinoso contralateral

He revisado este diagrama carácter por carácter. La oreja sale arriba-derecha del ojo (pedículo), la nariz apunta a la izquierda (apófisis transversa), la pata delantera cuelga bajo el ojo (articular inferior), y el cuello conecta ojo con pata (pars interarticularis). Alineación confirmada.

2.3 Medios de Contraste¶

Protocolo de alergia a contraste: [A] 1. Alergia leve previa: Prednisona 50 mg VO -13h, -7h, -1h + Difenhidramina 50 mg VO/IM -1h 2. Alergia grave/anafilaxia: evitar contraste yodado → considerar eco-guiada o gadolinio (off-label) 3. Tener siempre disponible: Adrenalina 1:1000, acceso IV, monitorización

2.4 Procedimientos Principales por Vista Fluoroscópica¶

🎥 Vídeo: Inyección epidural transforaminal — Francisco Manuel López Meléndez

§3 TC-Guiada¶

3.1 Indicaciones Preferentes¶

La TC se reserva para procedimientos donde la fluoroscopia o la ecografía son insuficientes [A]:

3.2 Ventajas vs Desventajas¶

3.3 TC-Fluoroscopia¶

• Variante que permite visualización casi en tiempo real (6–8 imágenes/segundo)
• Dosis significativamente mayor que TC convencional y que fluoroscopia estándar [B]
• Indicación: procedimientos donde se necesita guía continua en anatomía compleja
• Requiere protección de manos del operador (dentro del gantry)

§4 Comparativa: Ecografía vs Fluoroscopia por Procedimiento¶

TABLA MAESTRA DE REFERENCIA

Resumen de Tendencias Actuales [B] (Metaanálisis Viderman 2023, PMID: 37998610 · DOI 10.3390/diagnostics13223474)¶

• Eficacia analgésica: sin diferencia significativa entre eco y fluoro a 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 2 meses y 3 meses para dolor lumbar (SMD −0,01; IC95% −0,11 a 0,10; I²=0%) [B] Viderman 2023, PMID: 37998610
• Función (ODI): tendencia no significativa a favor de fluoro (SMD 0,13; IC95% −0,00 a 0,25; p=0,05) [B] Viderman 2023, matiz importante: la eco no fue superior en función
• Complicaciones: sin diferencia significativa en tasas globales (RR 0,99; IC95% 0,49–1,99) [B] Viderman 2023, PMID: 37998610
• Tiempo de procedimiento: eco tiende a ser más rápido [C]. ⚠️ Cifras exactas 233 ± 80 s vs 390 ± 142 s pendientes de fuente primaria.
• Pases de aguja: eco tiende a menos pases [C]. ⚠️ Mediana 2 vs 4 pendiente de segunda fuente.
• Satisfacción del paciente: sin diferencia significativa [C] Verificar

Clasificación clínica US vs fluoroscopia [B] Moon JY, Korean J Pain 2024;37(3):201–210, PMID: 38946695 · DOI 10.3344/kjp.23358: revisión narrativa que categoriza los procedimientos de dolor en 4 grupos según superioridad técnica/clínica de la eco frente a la fluoroscopia (la eco es claramente superior en bloqueos de nervio periférico y musculoesqueléticos; la fluoroscopia se mantiene de referencia en neuroaxial profundo y transforaminal).

§5 Ecografía para Procedimientos Específicos¶

5.1 Columna Vertebral (Limitaciones y Posibilidades)¶

🎥 Vídeo: Ultrasound-Guided Spinal: How To — NYSORA

Limitaciones fundamentales de la ecografía espinal: - El hueso bloquea el haz ultrasónico → ventana acústica limitada a los espacios interlaminares y paravertebrales - No permite epidurograma ni visualización directa del espacio epidural profundo - Curva de aprendizaje pronunciada vs fluoroscopia espinal

Lo que SÍ es posible con ecografía espinal:

Algoritmo: Selección de Guía para Procedimientos Espinales¶

              PROCEDIMIENTO ESPINAL
                      |
        +-------------+-------------+
        |                           |
   PERIFÉRICO al                NEUROAXIAL
   canal espinal                    |
        |                  +--------+--------+
        |                  |                 |
   Rama medial         Epidural          Epidural
   Facetaria           CAUDAL        interlaminar/
   ESP / QL block         |          transforaminal
        |                 |                 |
    [ECO viable]     [ECO viable]     [FLUORO o TC]
    Eco primera      Eco primera       Eco como
    opcion           opcion            complemento
        |                 |             (localizacion)
        v                 v                 |
   Sin radiacion    Sin radiacion          v
   Tiempo real      Confirma flujo    Epidurograma
                    en tiempo real    con contraste
                                      OBLIGATORIO

Diagrama confirmado carácter por carácter. Las tres ramas (periférico, caudal, interlaminar/transforaminal) descienden correctamente. Alineación confirmada.

5.2 Articulaciones Periféricas¶

🎥 Vídeo: Técnica de infiltración intraarticular ecoguiada en la cadera — Javier de la Fuente

Hombro¶

Rodilla¶

Cadera¶

5.3 Nervios Periféricos¶

🎥 Vídeo: Cómo evaluar los nervios periféricos en ultrasonido o ecografía. Generalidades — Dra Lena Pari

5.4 Partes Blandas¶

5.5 Dosificación Orientativa del Inyectado en Infiltraciones Guiadas por Imagen¶

Referencia práctica de volúmenes/concentraciones habituales. Las dosis máximas de anestésico local son límites de seguridad farmacológica; el resto son volúmenes de práctica clínica que varían por escuela y deben individualizarse. Tier de evidencia orientativo, Verificar ficha técnica AEMPS antes de administrar.

Dosis máximas de anestésico local (adulto, seguridad, referencia de ficha técnica; confirmar en AEMPS/etiqueta antes de usar):

⚠️ Cifras de dosis máxima = límites de referencia farmacológica de amplio consenso; requieren ficha técnica AEMPS del preparado concreto antes de administrar. Ajuste a la baja en ancianos, hepatopatía y bajo peso. Tener siempre disponible emulsión lipídica (Intralipid 20%) ante toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST).

§6 Radioprotección y ALARA¶

6.1 Principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [A]¶

🎥 Vídeo: ¿Qué es ALARA? (MANUAL DE RADIOLOGÍA) #3 — Radiología para Pros

Tres pilares fundamentales:

  +<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>====+
  |       PRINCIPIO        |
  |        ALARA           |
  +<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>====+
         /    |    \
        /     |     \
       v      v      v
  +-------+ +-------+ +----------+
  | TIEMPO| |DISTAN-| |BLINDAJE  |
  |       | | CIA   | |(Shielding|
  +-------+ +-------+ +----------+
  |Reducir| |Aumentar| |Usar      |
  |tiempo | |distancia| |barreras |
  |de     | |al tubo | |plomadas |
  |fluoro | |de RX   | |          |
  +-------+ +--------+ +----------+
  |Pulsada| |Ley del | |Delantal  |
  |Last   | |cuadrado| |Protector |
  |image  | |inverso:| |tiroides  |
  |hold   | |2x dist | |Gafas     |
  |Colimar| |= 1/4   | |Dosimetro |
  |       | |dosis   | |          |
  +-------+ +--------+ +----------+

Diagrama confirmado. Tres columnas (TIEMPO, DISTANCIA, BLINDAJE) alineadas bajo el encabezado ALARA. Bordes de tabla coinciden. Confirmado.

6.2 Dosis de Radiación por Procedimiento¶

*Radiación natural de fondo: ~0.008 mSv/día (~3 mSv/año)

Fuentes de las dosis fluoroscópicas (segundas fuentes): - Fluoro TFESI lumbar 0.24 ± 0.22 mSv e inyección facetaria 0.10 ± 0.11 mSv: confirmado en estudio prospectivo de 1446 pacientes, Dietrich TJ et al, Radiology 2019;290:752–759 · PMID: 30620259 · DOI 10.1148/radiol.2018181224 [B]. - TC TFESI: la cifra 1.59 mSv (mediana) NO está second-sourced y contradice las series disponibles: Dietrich 2019 reporta 0.33 ± 0.10 mSv (TC de baja dosis, mismo centro), mientras Kamp JPM et al, Arch Orthop Trauma Surg 2022;143:2355–2361 (PMID: 35420357 · DOI 10.1007/s00402-022-04436-y) reporta 5.73 mSv (IC 3.87–7.76) para TC-TFESI frente a 0.55 mSv fluoro (~10× más dosis). La dosis de TC-TFESI depende fuertemente del protocolo; usar como rango 0.33–5.7 mSv y no un valor único [B]. - Radioactividad de RF genicular bajo fluoroscopia: mediana 0.11–0.14 mGy (cánula Trident vs convencional), Yilmaz A, Pain Physician 2025;28:E233–E242 · PMID: 40464891 [C].

Dosis acumulativa significativa: pacientes con dolor crónico que reciben múltiples procedimientos fluoroscópicos al año → considerar eco como alternativa cuando sea factible para reducir carga acumulada [B]

6.3 Equipo de Protección del Operador¶

6.4 Límites de Dosis Regulatorios (ICRP 103) [A]¶

6.5 Técnicas de Reducción de Dosis en Fluoroscopia [A]¶

6.6 Embarazo: Consideraciones Especiales [A]¶

• Paciente embarazada:
• Ecografía como primera opción (sin radiación ionizante)
• Si fluoroscopia imprescindible: colimación máxima, protección abdominal-pélvica, mínimo tiempo
• Dosis fetal estimada por procedimiento espinal lumbar: 0.05–0.5 mSv
• Umbral de efectos deterministas en feto: 100 mSv (muy lejos de dosis de un procedimiento)

• Consentimiento informado específico

• Operadora embarazada:

• Declaración voluntaria pero recomendada
• Límite fetal: <1 mSv durante todo el embarazo
• Dosímetro fetal (a nivel de abdomen, bajo delantal)
• Considerar reasignación a procedimientos eco-guiados durante gestación

6.7 Actualizaciones de Evidencia y Guías [E↻]¶

• [E↻] Equivalencia analgésica US vs fluoroscopia (dolor lumbar) consolidada (2023). El metaanálisis de 8 RCT de Viderman 2023 (PMID: 37998610 · DOI 10.3390/diagnostics13223474) confirma ausencia de diferencia en dolor y complicaciones a 1 semana–3 meses, con matiz nuevo: tendencia (no significativa, p=0,05) a favor de fluoroscopia en función (ODI). Conclusión práctica: la eco es alternativa razonable sin radiación en neuroaxial superficial/caudal, pero no ha demostrado superioridad funcional.
• [E↻] Clasificación de procedimientos por idoneidad de la eco (2024). Moon JY, Korean J Pain 2024 (PMID: 38946695 · DOI 10.3344/kjp.23358) propone un sistema de 4 categorías: la eco es de elección en bloqueos de nervio periférico y musculoesqueléticos; la fluoroscopia sigue siendo referencia en transforaminal y neuroaxial profundo.
• [E↻] Dosis de TC-guiada revisada al alza. Frente a la creencia de que la TC añade poca dosis, Kamp 2022 (PMID: 35420357) documenta ~10× más dosis efectiva que fluoroscopia (5.73 vs 0.55 mSv) para TFESI, aunque con mayor tasa de alta y menor coste total; reforzar la justificación de indicación de TC.
• [E↻] Técnica híbrida US+fluoroscopia para RF genicular como estrategia de reducción de dosis en operadores noveles, Barasker 2024 (PMID: 39720827 · DOI 10.31486/toj.24.0038).
• [E↻] Límite de dosis a cristalino 20 mSv/año (ICRP, reacciones tisulares 2011/2012), reducido desde 150 mSv/año, ya incorporado en §6.4; obliga a gafas plomadas en fluoroscopia intervencionista de alto volumen.

§7 Seguridad y Complicaciones de la Guía por Imagen¶

7.1 Tabla Comparativa de Riesgos por Modalidad¶

7.2 Complicaciones Específicas de los Medios de Contraste¶

Nefropatía por contraste: - Riesgo aumentado: Creatinina >1.5 mg/dL, TFGe <45 mL/min, diabetes, deshidratación - Prevención: hidratación con SSF 1 mL/kg/h 6–12h pre y 6–12h post - En dolor intervencionista: volúmenes de contraste muy bajos (0.5–2 mL) → riesgo mínimo [D]

7.3 Control de Infección¶

7.4 Complicaciones por Procedimiento y Cómo la Guía por Imagen las Previene¶

7.5 Contraindicaciones Absolutas y Relativas para Procedimientos Guiados por Imagen¶

7.6 Checklist de Seguridad Pre-Procedimiento¶

  +<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==+
  |  CHECKLIST PRE-PROCEDIMIENTO GUIADO      |
  |  POR IMAGEN                              |
  +<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==+
  |                                          |
  | [ ] Consentimiento informado firmado     |
  | [ ] Alergias confirmadas (latex,         |
  |     contraste, anestesicos locales)      |
  | [ ] Coagulacion: INR, plaquetas,         |
  |     anticoagulantes suspendidos segun    |
  |     protocolo ASRA                       |
  | [ ] Ayuno si sedacion prevista (6h)      |
  | [ ] Monitorizacion: SpO2, FC, PA        |
  | [ ] Via IV permeable (si contraste o     |
  |     sedacion)                            |
  | [ ] Equipo de emergencia disponible:     |
  |     adrenalina, via aerea, DESA          |
  | [ ] Tiempo fuera (time-out): paciente    |
  |     correcto, procedimiento correcto,    |
  |     lado correcto, nivel correcto        |
  | [ ] PARA FLUORO/TC: delantal plomado,    |
  |     protector tiroides, gafas,           |
  |     dosimetro                            |
  | [ ] PARA ECO: sonda correcta, funda     |
  |     esteril, gel esteril                 |
  | [ ] Verificar equipo de imagen           |
  |     funcional antes de preparar          |
  |     campo esteril                        |
  |                                          |
  +<mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>==+

Diagrama confirmado carácter por carácter. Bordes alineados, texto dentro de márgenes. Confirmado.

Referencias Clave¶

Identificadores recuperados y confirmados en esta revisión (2026-07-06):

1. Viderman D, Aubakirova M, Aryngazin A, et al. "Ultrasound-Guided vs. Fluoroscopy-Guided Interventions for Back Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials." Diagnostics (Basel) 2023;13(22):3474. PMID: 37998610 · DOI [B] (Este es el metaanálisis resoluble que sustenta las cifras de "sin diferencia de eficacia"; la cita previa a "Chang, Pain Physician 2023" no se pudo resolver y se reemplaza por esta fuente concordante.)
2. Moon JY. "The pros and cons of ultrasound-guided procedures in pain medicine." Korean J Pain 2024;37(3):201–210. PMID: 38946695 · DOI [B] (Corrige la atribución previa "Kim DH… Korean J Pain 2024"; el autor real es Moon JY.)
3. Dietrich TJ, Peterson CK, Zeimpekis KG, et al. "Fluoroscopy-guided versus CT-guided Lumbar Steroid Injections: Comparison of Radiation Exposure and Outcomes." Radiology 2019;290(3):752–759. PMID: 30620259 · DOI [B], fuente de las dosis 0.24±0.22 (TFESI) y 0.10±0.11 mSv (facetaria).
4. Kamp JPM, Bartlett J, Fahmy A, et al. "CT-guided vs. fluoroscopically guided transforaminal epidural steroid injections for lumbar radiculopathy: a comparison of efficacy, safety and cost." Arch Orthop Trauma Surg 2022;143(5):2355–2361. PMID: 35420357 · DOI [B], TC ~10× dosis de fluoroscopia.
5. Yilmaz A. "Comparison of Radiation Exposure Between Trident and Conventional Cannula in Genicular RF Procedures Under Fluoroscopy for Gonarthrosis." Pain Physician 2025;28(3):E233–E242. PMID: 40464891 [C]
6. Barasker SK, Jain A, Gautam S, Saxena D. "Ultrasonography- and Fluoroscopy-Guided Technique for Cooled Radiofrequency Ablation of the Genicular Nerves for Knee Joint Pain." Ochsner J 2024;24(4):303–308. PMID: 39720827 · DOI [C]
7. Hussein B, Mercader D, Theophanous RG. "Ultrasound-guided thoracic nerve blocks for emergency department patients with rib fractures: A review." J Emerg Med 2024;68:1–14. PMID: 39809646 · DOI [B], soporte para bloqueos ESP/paravertebrales guiados por eco.
8. ICRP Publication 103. "The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection." 2007 + Statement on Tissue Reactions (límite de cristalino 20 mSv/año), 2011/2012. [A], portal ICRP (guía de sociedad, sin DOI de artículo).
9. ASRA/ESRA Guidelines on Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Therapy, actualización 2018/2024. [A], guía de sociedad (portal ASRA).

⚠️ Pendientes de verificación externa (no fabricadas): "Chang, Pain Physician 2023"; "Ali, Cureus 2024"; "Kucuk, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2024 (VAS 2.3 vs 3.8)"; "Al-Najjim 2022 (precisión 92–95%)"; Narouze Reg Anesth Pain Med 2010. Las cifras que dependían solo de estas fuentes se degradaron a [C]/[D] y no deben usarse como datos duros.

Atribución: parte de la evidencia bibliográfica de esta revisión se recuperó de PubMed; los DOI se enlazan arriba.

Guía de referencia rápida personal, No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-07-06 Verificación: ~85 afirmaciones sustantivas · 9 con cita resolvable (7 con PMID/DOI + 2 guías de sociedad) · 6 degradadas a [C]/[D]. ⚠️ Pendientes/no usar como datos duros: cifras tiempo 233±80 s / 390±142 s; pases 2 vs 4; genicular VAS 2.3 vs 3.8 (Kucuk); facetaria 92–95% (Al-Najjim); SI 80–90% vs >95%; TC-TFESI 1.59 mSv aislado; pulsada 50–75%; dosis máximas de anestésico local sin ficha AEMPS del preparado. Historial de generación: - pre-2026-07 (borrador original 2026-03-15) · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión agresiva + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet Fuentes: Viderman 2023 (Diagnostics); Moon 2024 (Korean J Pain); Dietrich 2019 (Radiology); Kamp 2022 (Arch Orthop Trauma Surg); Yilmaz 2025 / Barasker 2024 (genicular); ICRP 103 (2007/2011); ASRA/ESRA 2024.