05. Farmacología del Dolor¶

Referencia rápida personal | Manejo del Dolor, Consulta clínica

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

AAS ácido acetilsalicílico (aspirina) · AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AINE antiinflamatorio no esteroideo · AL anestésico local · ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine · ATB antibiótico / antibioterapia · BZD benzodiacepina · CDC Centers for Disease Control and Prevention (EE. UU.) · CRPS síndrome de dolor regional complejo · CV cardiovascular · ECG electrocardiograma · EMA Agencia Europea de Medicamentos · EVA escala visual analógica del dolor · FDA Food and Drug Administration (EE. UU.) · FR frecuencia respiratoria · GI gastrointestinal · GRADE sistema GRADE de graduación de la evidencia · HTA hipertensión arterial · IASP International Association for the Study of Pain · IC intervalo de confianza (del 95 %) · IM intramuscular · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina · IT intratecal · IV intravenoso · MME equivalente de miligramos de morfina (al día) · MSK musculoesquelético · NICE National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) · NMDA receptor N-metil-D-aspartato · NNT número necesario a tratar · NRS escala numérica del dolor (numeric rating scale) · OMS Organización Mundial de la Salud · PA presión arterial · RCT ensayo controlado aleatorizado (randomized controlled trial) · SC subcutáneo · SDRC síndrome de dolor regional complejo · SNC sistema nervioso central · TAP bloqueo del plano transverso del abdomen (transversus abdominis plane) · TCC terapia cognitivo-conductual · TD transdérmico · UCI unidad de cuidados intensivos · VO vía oral

§1 Escalera Analgésica OMS Revisada¶

1.1 Escalera clásica OMS (1986) y evolución¶

La escalera de 3 peldaños de la OMS fue diseñada para dolor oncológico. Su uso se ha extendido a dolor no oncológico, aunque con críticas crecientes desde 2010.

    ESCALERA ANALGÉSICA OMS REVISADA (4 peldaños)
    <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

    Peldaño 4 │  Técnicas intervencionistas         [A]
    (intenso  │  Bloqueos nerviosos, neuromodulación,
     refract.)│  bombas intratecales, cordotomía
              │
    ----------+---------------------------------------
    Peldaño 3 │  Opioides fuertes +/- no opioides    [A]
    (intenso) │  Morfina, oxicodona, fentanilo,
              │  hidromorfona, tapentadol, metadona
              │  +/- adyuvantes
    ----------+---------------------------------------
    Peldaño 2 │  Opioides débiles +/- no opioides    [A]
    (moderado)│  Tramadol, codeína, dihidrocodeína
              │  +/- adyuvantes
    ----------+---------------------------------------
    Peldaño 1 │  No opioides                         [A]
    (leve)    │  Paracetamol, AINEs, metamizol
              │  +/- adyuvantes
    ----------+---------------------------------------
              │  BASE: Educación + fisioterapia
              │  + terapia psicológica + ejercicio
    <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

1.2 Críticas y alternativas modernas¶

Concepto	Descripción	Evidencia
Escalera invertida	Inicio con analgesia potente, descenso progresivo (ej. postoperatorio agudo)	[B] Vargas-Schaffer, Can Fam Physician 2010; PMID: 20547511
Ascensor analgésico	Selección directa del peldaño según intensidad (EVA), sin ascenso secuencial obligado	[C] Torres LM et al. 2002 (concepto SED); Verificar cita primaria
Analgesia multimodal	Combinación sinérgica de fármacos con mecanismos complementarios; ahorro opioide	[A] ERAS Society 2017-2024
Modelo biopsicosocial	Integra componentes físicos, psicológicos y sociales del dolor	[A] IASP 2020

§2 Analgésicos No Opioides¶

2.1 Paracetamol (Acetaminofén)¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Inhibición COX central, activación serotoninérgica descendente, modulación endocannabinoide
Dosis oral adulto	1 g/6-8 h (máx. 4 g/día, 2 g/día si hepatopatía o alcoholismo)
Dosis IV (>50 kg)	1 g/6 h (máx. 4 g/día); <50 kg: 15 mg/kg/6 h
Inicio acción oral	30-60 min
Inicio acción IV	5-10 min (pico 1 h)
Duración	4-6 h
Umbral hepatotoxicidad	>150 mg/kg o >7.5 g en dosis única; nomograma Rumack-Matthew
Antídoto	N-acetilcisteína IV: 150 mg/kg en 1 h, luego 50 mg/kg en 4 h, luego 100 mg/kg en 16 h (régimen clásico de 21 h de Prescott)
Evidencia	[A] OMS, todas las guías de práctica clínica

Dosis NAC (2ª fuente / actualización [E↻]): el régimen SNAP (12 h; 100 mg/kg en 2 h + 200 mg/kg en 10 h) reduce reacciones anafilactoides frente al clásico de 21 h y se ha adoptado en Reino Unido; verificar protocolo local de toxicología antes de usar. El umbral de tratamiento y la dosis única de >150 mg/kg proceden del nomograma Rumack-Matthew. ⚠️ Dosis SNAP no fijada a segunda fuente formal en esta pasada; aplicar solo con protocolo local/ficha técnica NAC.

2.2 AINEs: Tabla comparativa¶

Mecanismo general: Inhibición de ciclooxigenasa (COX-1 y/o COX-2) -> reducción de prostaglandinas proinflamatorias.

Fármaco	Dosis habitual	Máx/día	Vía	Inicio	Duración	Selectividad COX-2	GI	CV	Renal	Evidencia
Ibuprofeno	400-600 mg/6-8 h	2400 mg	VO, IV	30 min	6-8 h	Baja	+	+	+	[A]
Naproxeno	250-500 mg/12 h	1000 mg	VO	1 h	12 h	Baja	+	Menor CV	+	[A]
Diclofenaco	50 mg/8-12 h	150 mg	VO, IM, tópico	30 min	8 h	Moderada	++	++	++	[A]
Ketorolaco	30 mg IV/IM; 10 mg VO	90 mg IV (60 mg si >65a)	IV, IM, VO	10 min IV	4-6 h	Baja	+++	+	+++	[A]
Dexketoprofeno	25 mg/8 h VO; 50 mg/8 h IV	75 mg VO; 150 mg IV	VO, IV	15 min IV	4-6 h	Baja	++	+	++	[B]
Celecoxib	100-200 mg/12-24 h	400 mg	VO	1 h	12-24 h	Alta	+	++	+	[A]
Etoricoxib	60-90 mg/24 h	120 mg	VO	1 h	24 h	Alta	+	++	+	[A]

Notas clave AINEs: - Efecto techo analgésico: aumentar dosis más allá de la máxima no mejora analgesia, solo toxicidad [A] - Ketorolaco: máximo 5 días de tratamiento (cualquier vía); máx 90 mg/día IV/IM (60 mg si >65 años, <50 kg o insuf. renal), límites de ficha técnica AEMPS/FDA [A] dosis conforme a ficha técnica; confirmar en la ficha vigente del producto local - Naproxeno: perfil CV más favorable entre AINEs no selectivos [A] Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Lancet 2013; PMID: 23726390 · https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60900-9 (naproxeno RR eventos vasculares mayores 0.93, IC 0.69-1.27, no significativo; diclofenaco y coxibs ↑ ~1/3; ibuprofeno ↑ eventos coronarios mayores) - Contraindicados en TFGe <30 mL/min, insuficiencia cardíaca grave, úlcera activa [A] - Gastroprotección con IBP si: >65 años, antecedente ulceroso, anticoagulantes, corticoides concomitantes, AAS [A]

2.3 Metamizol (Dipirona)¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Inhibición COX central y periférica, activación opioidérgica endógena, acción espasmolítica
Dosis oral	575 mg (1 cáps)/6-8 h
Dosis IV	2 g IV lento (>15 min); 1-2 g/6-8 h
Máx/día	8 g (IV); 3450 mg (VO cápsulas 575 mg)
Inicio IV	10-15 min
Duración	4-6 h
Riesgo agranulocitosis	0.2-1.63 casos/millón persona-días (variación geográfica) [B] Nature Sci Rep 2025 (https://www.nature.com/articles/s41598-025-27009-6); overview de revisiones sistemáticas 2024 no halló efectos adversos graves en ~20.643 pacientes de dosis única y describe metamizol como más seguro que paracetamol/AAS para eventos leves [B] Eleutério, Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2024; PMID: 38888755 · https://doi.org/10.1007/s00210-024-03240-2
Regulación	Aprobado en España/Europa; prohibido en EEUU, UK, Suecia
EMA 2024	Revisión PRAC: beneficio > riesgo; actualización ficha técnica con medidas de minimización [A]
Precaución	Infusión IV rápida -> hipotensión grave; monitorizar hemograma si >7 días [A]

2.4 Otros no opioides¶

Fármaco	Mecanismo	Dosis	Indicación	Disponibilidad	Evidencia
Nefopam	Inhibición recaptación 5-HT/NA/DA, modulación NMDA	20 mg/4-6 h IV/IM	Dolor agudo postoperatorio	Francia, algunos países EU; no disponible en España	[B]
Flupirtina	Agonista canales K+ (SNEPCO)	100 mg/8 h VO	Dolor musculoesquelético	Retirado en EU 2018 por hepatotoxicidad	[D]

MEGA TABLA: Analgésicos No Opioides, Resumen¶

Fármaco	Dosis estándar	Máx/día	Vía	Inicio	Duración	GI	CV	Renal	Evid.
Paracetamol	1 g/6-8 h	4 g	VO, IV, rectal	30 min VO / 5 min IV	4-6 h	-	-	-	[A]
Ibuprofeno	400-600 mg/6-8 h	2400 mg	VO, IV	30 min	6-8 h	+	+	+	[A]
Naproxeno	500 mg/12 h	1000 mg	VO	1 h	12 h	+	+/-	+	[A]
Diclofenaco	50 mg/8 h	150 mg	VO, IM, tóp.	30 min	8 h	++	++	++	[A]
Ketorolaco	30 mg IV	90 mg	IV, IM, VO	10 min	4-6 h	+++	+	+++	[A]
Dexketoprofeno	25 mg/8 h VO	75 mg VO	VO, IV	15 min IV	4-6 h	++	+	++	[B]
Celecoxib	200 mg/12-24 h	400 mg	VO	1 h	12-24 h	+	++	+	[A]
Etoricoxib	60-90 mg/24 h	120 mg	VO	1 h	24 h	+	++	+	[A]
Metamizol	575 mg/6-8 h VO	3450 mg VO	VO, IV, IM	10 min IV	4-6 h	+	-	+	[A]
Nefopam	20 mg/4-6 h	120 mg	IV, IM	15 min	4-6 h	-	+	-	[B]

§3 Opioides¶

3.1 Farmacología de receptores opioides¶

Receptor	Localización principal	Efectos agonismo	Opioides con afinidad
Mu (MOR)	Corteza, tálamo, PAG, asta dorsal, tracto GI	Analgesia supraespinal y espinal, euforia, depresión respiratoria, miosis, estreñimiento, dependencia	Morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona
Kappa (KOR)	Hipotálamo, asta dorsal, vísceras	Analgesia espinal, sedación, disforia, diuresis	Butorfanol, nalbufina, pentazocina
Delta (DOR)	Corteza, amígdala, bulbo olfatorio	Analgesia, modulación emocional, posible efecto convulsivante	Encefalinas endógenas
ORL-1 (NOP)	SNC difuso	Modulación analgesia, ansiedad, apetito	Buprenorfina (parcial)

3.2 Opioides débiles¶

Tramadol¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Agonista mu débil + inhibición recaptación 5-HT y NA
Dosis	50-100 mg/6-8 h
Máx/día	400 mg (300 mg en >75 años)
Factor MME	0.1 (100 mg tramadol = 10 mg morfina oral)
Inicio VO	30-60 min
Duración	4-6 h (lib. inmediata); 12-24 h (retard)
Alerta serotonina	Riesgo síndrome serotoninérgico con ISRS, IRSN, IMAO, triptanes [A]
Alerta convulsiones	Reduce umbral convulsivo; contraindicado en epilepsia [A]
Evidencia	[A] Guías NICE, SED

Codeína¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Profármaco -> morfina vía CYP2D6
Dosis	30-60 mg/4-6 h
Máx/día	240 mg
Factor MME	0.15
Polimorfismo CYP2D6	Metabolizadores ultrarrápidos: toxicidad mortal (especialmente niños); metabolizadores lentos: ineficacia (6-10% caucásicos) [A]
Contraindicado	>12 años post-amigdalectomía; <18 años (EMA 2015); lactancia [A]
Evidencia	[A] EMA PRAC 2013/2015 (restricción en <12 años y post-amigdalectomía), FDA Boxed Warning 2017; guía farmacogenética CPIC CYP2D6-codeína

3.3 Opioides fuertes, Perfiles individuales¶

Morfina (referencia gold standard)¶

Parámetro	Valor
Factor MME	1.0 (referencia)
Dosis inicio VO	5-10 mg/4 h (lib. inmediata); 10-30 mg/12 h (retard)
Dosis inicio IV	2-5 mg/4 h; titular cada 5-10 min en dolor agudo
Biodisponibilidad oral	20-40%
Metabolitos activos	M6G (analgésico, acumulación renal), M3G (neuroexcitador)
Ajuste renal	TFGe <30: reducir 50-75% o evitar (acumulación M6G) [A]

Oxicodona¶

Parámetro	Valor
Factor MME	1.5
Dosis inicio	5-10 mg/4-6 h VO; 5 mg/12 h retard
Biodisponibilidad oral	60-87% (más predecible que morfina)
Metabolismo	CYP3A4 (principal), CYP2D6
Combinaciones	Oxicodona/naloxona (Targin): naloxona oral bloquea receptores GI, reduce estreñimiento [B]

Fentanilo¶

Parámetro	Valor
Factor MME (parche)	Parche 25 mcg/h = 60-90 mg morfina oral/día
Factor MME (transmucoso)	Variable según formulación (0.13-0.18)
Vías	TD (parches 72 h), transmucoso, IV, epidural, intratecal
Inicio parche	12-24 h (estado estable 48-72 h)
Precaución parche	NO cortar parches matriciales; fiebre aumenta absorción 30%; no usar en opioid-naive [A]
Lipofilia	100x morfina; excelente para vía transdérmica y transmucosa

Hidromorfona¶

Parámetro	Valor
Factor MME	4 (5x más potente que morfina oral)
Dosis inicio	2-4 mg/4-6 h VO; 0.5-1 mg IV
Ventaja renal	Sin metabolitos activos significativos; preferida en insuf. renal [B]
Formulación OROS	Lib. prolongada 24 h (no triturar, no fraccionar)

Tapentadol¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Agonista mu + inhibición recaptación NA (MOR-NRI)
Factor MME	0.4 (100 mg tapentadol = 40 mg morfina oral)
Dosis	50-100 mg/4-6 h (lib. inmediata); 50-250 mg/12 h (retard)
Máx/día	600 mg (lib. inmediata); 500 mg (retard)
Ventaja	Menor estreñimiento que opioides puros; útil en dolor neuropático [B]
Precaución	Riesgo serotoninérgico (componente NRI); evitar con IMAO [A]

Buprenorfina¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Agonista parcial mu, antagonista kappa
Factor MME	Variable; parche 35 mcg/h aprox. 60 mg morfina oral/día
Vías	TD (parches 3-7 días), SL, IV
Efecto techo respiratorio	Sí: menor riesgo depresión respiratoria a dosis altas (ventaja seguridad) [B]
Ajuste renal	No requiere ajuste en insuficiencia renal [B]
Antagonismo	Difícil revertir con naloxona (alta afinidad mu); requiere dosis altas

Metadona¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Agonista mu + antagonista NMDA + inhibición recaptación 5-HT/NA
Factor MME	Variable y no lineal: ratio 4:1 a 12:1 según dosis previa
Vida media	15-60 h (acumulación impredecible)
QTc	Prolonga QTc: ECG basal y a los 30 días; contraindicada si QTc >500 ms [A]
Prescripción	Solo por expertos; rotación a metadona requiere experiencia [A]
Ventaja	Útil en dolor neuropático (efecto NMDA); bajo coste

3.4 Tabla Equianalgésica (referencia: morfina oral)¶

ADVERTENCIA: Tabla orientativa. NO usar para conversión directa. Al rotar, reducir 25-50% la dosis calculada por tolerancia cruzada incompleta. [A]

Ratios equianalgésicos (advertencia de 2ª fuente: los factores MME y las equivalencias de esta tabla varían sustancialmente entre fuentes (CDC, StatPearls, ficha técnica, guías de cuidados paliativos)) no existe una tabla universal validada. Los factores MME de conversión de referencia son los publicados por la CDC (Dowell, MMWR 2022; PMID: 36327391 · https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1)**; la equivalencia general morfina/oxicodona/hidromorfona/fentanilo procede de fuentes de consenso (p. ej. Opioid Equianalgesic Dosing, StatPearls NBK535402). Toda conversión debe confirmarse con una 2ª fuente institucional y titularse individualmente, especialmente metadona y fentanilo TD**, cuyos ratios NO son lineales.

Opioide	Dosis oral (mg)	Dosis parenteral (mg)	Factor MME oral	Notas
Morfina	30	10	1.0	Referencia
Oxicodona	20	10	1.5	Mayor biodisponibilidad oral
Hidromorfona	6-7.5	1.5	4	Preferida en insuf. renal
Codeína	200	130	0.15	Profármaco; variabilidad CYP2D6
Tramadol	300	100	0.1	Techo 400 mg/día
Tapentadol	75-100	N/A	0.4	Solo oral
Fentanilo TD	—	Parche 25 mcg/h	—	Equivale a 60-90 mg morfina oral/día
Buprenorfina TD	—	Parche 35 mcg/h	—	Aprox. 60 mg morfina oral/día
Metadona	Variable	Variable	Variable	Ratio no lineal: ver tabla específica

Tabla de conversión metadona (ratio morfina oral:metadona oral)¶

Ratios de metadona: ⚠️ no fijados a segunda fuente formal en esta pasada. Los umbrales exactos por tramo varían entre protocolos (Ripamonti, Ayonrinde, guías de cuidados paliativos). Rotación a metadona solo por prescriptor experto, con reducción del 75-90% y monitorización QTc; ver §6.3.

Dosis morfina oral/día	Ratio morfina:metadona
<30 mg	2:1
30-99 mg	4:1
100-299 mg	8:1
300-499 mg	12:1
500-999 mg	15:1
>1000 mg	20:1

3.5 Rotación opioide¶

    ALGORITMO DE ROTACION OPIOIDE
    <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>

    Indicaciones para rotar
    +-------------------------+
    | - Dolor no controlado   |
    |   pese a dosis maxima   |
    | - Efectos adversos      |
    |   intolerables          |
    | - Desarrollo OIH        |
    | - Cambio via necesario  |
    | - Interacciones         |
    +-------------------------+
              |
              v
    +-------------------------+
    | 1. Calcular dosis       |
    |    diaria total en MME  |
    |    del opioide actual   |
    +-------------------------+
              |
              v
    +-------------------------+
    | 2. Convertir a dosis    |
    |    equianalgesica del   |
    |    nuevo opioide        |
    +-------------------------+
              |
              v
    +-------------------------+
    | 3. REDUCIR 25-50%       |
    |    (tolerancia cruzada  |
    |     incompleta)         |
    |    Si metadona: reducir |
    |    75-90%               |
    +-------------------------+
              |
              v
    +-------------------------+
    | 4. Titular segun        |
    |    respuesta cada       |
    |    24-48 h              |
    |    Rescate: 10-15% de   |
    |    dosis diaria total   |
    +-------------------------+
              |
              v
    +-------------------------+
    | 5. Monitorizar 72 h     |
    |    minimo               |
    +-------------------------+

3.6 Guía CDC 2022: Las 12 Recomendaciones¶

La CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids (2022) [A] Dowell et al., MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95; PMID: 36327391 · https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1, actualiza la guía de 2016. Se aplica a dolor agudo (<1 mes), subagudo (1-3 meses) y crónico (>3 meses) en adultos ambulatorios. Excluye dolor oncológico activo, cuidados paliativos y manejo perioperatorio.

#	Área	Recomendación resumida	Fuerza
1	Inicio	Maximizar tratamiento no farmacológico y no opioide antes de considerar opioides en dolor agudo, subagudo o crónico	[A]
2	Inicio	Si se usan opioides, combinar con terapia no farmacológica y no opioide según sea apropiado	[A]
3	Selección	Usar opioides de liberación inmediata (no retard ni larga duración) al iniciar	[A]
4	Dosis	Al iniciar, prescribir la menor dosis eficaz; evitar incrementos innecesarios	[A]
5	Dosis	Para dolor agudo: prescribir la menor cantidad necesaria; habitualmente <=3 días, rara vez >7 días	[A]
6	Seguimiento	Reevaluar beneficio/riesgo a las 1-4 semanas del inicio o escalada; luego cada 3 meses mínimo	[A]
7	Seguimiento	Reevaluar antes de cada aumento de dosis; considerar reducción si beneficio no supera riesgo	[A]
8	Riesgo	Evaluar riesgo individual de daño por opioides; discutir con paciente; ofrecer naloxona	[A]
9	Riesgo	Revisar historial en PDMP (registro prescripciones) antes de iniciar y periódicamente	[A]
10	Riesgo	Realizar análisis de drogas en orina al inicio y periódicamente	[A]
11	Riesgo	Evitar prescripción concurrente de opioides + benzodiazepinas siempre que sea posible	[A]
12	Riesgo	Ofrecer tratamiento basado en evidencia (buprenorfina, metadona) para trastorno por uso de opioides	[A]

Principios rectores CDC 2022: - No aplicar umbrales rígidos de dosis (eliminado el límite estricto de 90 MME/día de la guía 2016) - Atención centrada en el paciente; no abandonar pacientes ya en tratamiento con opioides - Las recomendaciones son flexibles, no mandatos regulatorios - Considerar el contexto individual de cada paciente - La reducción de dosis debe ser voluntaria, gradual y consensuada

3.7 Hiperalgesia inducida por opioides (OIH)¶

Aspecto	Descripción
Definición	Aumento paradójico de sensibilidad al dolor causado por exposición a opioides
Mecanismo	Activación NMDA, sensibilización central, liberación dinorfinas pronociceptivas, neuroplasticidad medular
Diferencia con tolerancia	Tolerancia: misma dosis = menos efecto (responde a aumento de dosis); OIH: más dosis = más dolor (empeora con aumento)
Diagnóstico	Dolor difuso que excede distribución esperada; alodinia; aumento paradójico del dolor al escalar opioides
Manejo	Reducción gradual de opioides; rotar a metadona (efecto NMDA); ketamina subanestésica; adyuvantes (gabapentinoides)
Evidencia	[B] Lee M et al. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia, Pain Physician 2011; PMID: 21412369; Chu LF et al. 2008

Tabla maestra opioides¶

Opioide	Factor MME oral	Vías	Inicio	Duración	Consideraciones especiales
Morfina	1.0	VO, IV, IM, SC, epidural, IT	30 min VO / 5 min IV	4 h	Referencia; ajustar en IR
Oxicodona	1.5	VO	15-30 min	4-6 h / 12 h retard	Biodisponibilidad predecible
Fentanilo	Variable	TD, TM, IV, epidural, IT	12-24 h TD / 5 min TM / 1 min IV	72 h TD / 1-2 h TM	Lipofílico; cuidado fiebre + parche
Hidromorfona	4.0	VO, IV, SC	15-30 min VO / 5 min IV	4-5 h / 24 h OROS	Segura en IR
Tapentadol	0.4	VO	30 min	4-6 h / 12 h retard	Dual MOR-NRI; menos estreñimiento
Buprenorfina	Variable	TD, SL, IV	12-24 h TD / 30 min SL	72 h-7 d TD / 6-8 h SL	Agonista parcial; techo respiratorio
Metadona	Variable	VO, IV	30-60 min	8-12 h analgesia	QTc; solo expertos; ratio no lineal
Tramadol	0.1	VO, IV	30-60 min	4-6 h / 12-24 h retard	Riesgo 5-HT y convulsiones
Codeína	0.15	VO	30-60 min	4-6 h	CYP2D6 variable; evitar en niños

§4 Adyuvantes Analgésicos¶

4.1 Gabapentinoides¶

Parámetro	Gabapentina	Pregabalina
Mecanismo	Ligando subunidad alfa-2-delta canales Ca2+ voltaje-dependientes	Ídem (6x mayor afinidad)
Dosis inicio	300 mg/noche	75 mg/noche o 25-75 mg/12 h
Titulación	300 mg cada 3-7 días	75 mg cada 3-7 días
Dosis diana	900-1800 mg/día (en 3 tomas)	150-300 mg/día (en 2 tomas)
Dosis máxima	3600 mg/día	600 mg/día
Farmacocinética	Absorción saturable (no lineal); biodisponibilidad baja a dosis altas	Absorción lineal; biodisponibilidad >90%
NNT (dolor neuropático, 50% alivio)	7.2 (IC 5.9-9.21) [A]	7.7 (IC 6.5-9.4) [A]
NNH	25-30	13-25
Ajuste renal	Sí: TFGe <60 reducir proporcionalmente	Sí: TFGe <60 reducir proporcionalmente
Efectos adversos	Somnolencia, mareo, edema periférico, aumento peso	Ídem + visión borrosa
Precaución	Riesgo depresión respiratoria si combinado con opioides; descontinuación gradual	Potencial abuso (Schedule V en EEUU); descontinuación gradual
Indicaciones aprobadas	Dolor neuropático, neuralgia postherpética, epilepsia	Dolor neuropático, fibromialgia, ansiedad generalizada, epilepsia
Evidencia	[A] NICE CG173/2020, NeuPSIG (Finnerup, Lancet Neurol 2015; PMID: 25575710 · https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0)	[A] NICE 2020, NeuPSIG ídem

4.2 Antidepresivos adyuvantes¶

Fármaco	Clase	Dosis inicio	Dosis diana	Máx	NNT	Indicación dolor	Efectos adversos clave	Evidencia
Amitriptilina	ADT	10 mg/noche	25-75 mg/noche	150 mg	3.6 (neuropático)	Neuropático, cefalea tensional, fibromialgia	Sedación, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, QTc, aumento peso	[A] NeuPSIG 1a línea
Duloxetina	IRSN	30 mg/día x 1 sem	60 mg/día	120 mg	6.4 (IC 5.2-8.4)	Neuropático diabético, fibromialgia, dolor musculoesquelético crónico	Náuseas, cefalea, mareo, insomnio, hepatotoxicidad rara	[A] NeuPSIG 1a línea
Venlafaxina	IRSN	37.5 mg/día	150-225 mg/día	225 mg	5.2-8.4	Neuropático, polineuropatía	Náuseas, HTA dosis-dependiente, síndrome discontinuación	[A] NeuPSIG 1a línea
Nortriptilina	ADT	10-25 mg/noche	50-75 mg	150 mg	Similar a amitriptilina	Neuropático	Menos sedación y anticolinérgico que amitriptilina	[B]

Los NNT de esta tabla (ADT ~3.6; duloxetina/IRSN 6.4, IC 5.2-8.4) concuerdan con el metaanálisis GRADE de NeuPSIG [A] Finnerup et al., Lancet Neurol 2015; PMID: 25575710 · https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70251-0, que sitúa ADT, IRSN, pregabalina y gabapentina como 1ª línea en dolor neuropático.

Nota clínica: El ensayo OPTION-DM (RCT crossover, 140 pacientes, neuropatía diabética dolorosa) demostró que las combinaciones amitriptilina+pregabalina, duloxetina+pregabalina y pregabalina+amitriptilina tienen eficacia equivalente entre sí, y que la combinación aporta reducción adicional del dolor (NRS -1.0) frente a mantener monoterapia (-0.2) en respondedores insuficientes [A] Tesfaye et al., Health Technol Assess 2022;26(39):1-100; PMID: 36259684 · https://doi.org/10.3310/RXUO6757 (publicado también en Lancet 2022). La elección de pauta depende del perfil de efectos adversos y preferencia del paciente.

4.3 Relajantes musculares¶

Fármaco	Mecanismo	Dosis	Indicación	Precauciones	Evidencia
Ciclobenzaprina	Análogo ADT; acción central	5-10 mg/8 h (máx 30 mg)	Espasmo muscular agudo (máx 2-3 semanas)	Sedación, anticolinérgico, no usar con IMAO	[B]
Tizanidina	Agonista alfa-2 central	2-4 mg/8 h (máx 36 mg/día)	Espasticidad, espasmo muscular	Hipotensión, sedación, hepatotoxicidad: monitorizar ALT	[B]
Baclofeno	Agonista GABA-B	5 mg/8 h; titular hasta 80 mg/día (intratecal: 25-1500 mcg/día)	Espasticidad (EM, lesión medular), neuralgia trigémino	Suspensión brusca: convulsiones, fiebre, rabdomiólisis	[A] espasticidad
Diazepam	Benzodiazepina (GABA-A)	2-10 mg/8-12 h	Espasmo muscular agudo	Dependencia; evitar combinación con opioides (CDC rec. 11)	[D]

4.4 Analgésicos tópicos¶

Fármaco	Formulación	Indicación	Dosis/aplicación	Evidencia
Lidocaína parche 5%	Parche adhesivo 700 mg	Neuralgia postherpética, dolor neuropático localizado	Máx 3 parches/12 h; 12 h on / 12 h off	[A]
Capsaicina parche 8%	Qutenza (179 mg)	Dolor neuropático periférico (no diabético)	Aplicación por profesional; 30-60 min; repetir cada 3 meses	[A] NNT 8-12
Diclofenaco gel 1-3%	Gel tópico	Osteoartritis superficial, dolor musculoesquelético	2-4 g/6-8 h en zona afectada	[A]
EMLA (lidocaína 2.5% + prilocaína 2.5%)	Crema	Anestesia cutánea preprocedimiento	Aplicar 60 min antes bajo oclusión; máx 60 g en adultos	[A]
Capsaicina crema 0.025-0.075%	Crema OTC	Dolor neuropático, artralgia	3-4 aplicaciones/día durante 4-6 semanas	[B] NNT 8-10

4.5 Ketamina IV/SC subanestésica¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Antagonista NMDA no competitivo; efecto anti-OIH, modulación sensibilización central
Dolor agudo	Bolo: 0.1-0.3 mg/kg IV; infusión: 0.1-0.25 mg/kg/h (rango subanestésico ≤1 mg/kg/h)
Dolor crónico	Infusión: 0.5 mg/kg en 40 min x 5 días consecutivos (Cleveland Clinic protocol)
SDRC	Protocolos de 4-10 días; dosis acumulativas mayores (hasta 0.35 mg/kg/h)
Indicaciones	SDRC, fibromialgia, dolor neuropático refractario, OIH, dolor oncológico refractario
Efectos adversos	Disociación, náuseas, hipertensión, taquicardia, nistagmo, cistitis intersticial (uso prolongado)
Contraindicaciones	HTA no controlada, aumento PIC, psicosis activa, embarazo, hepatopatía grave
Monitorización	PA, FC, SpO2, nivel consciencia; personal entrenado en manejo vía aérea
Evidencia	[A] Consenso ASRA/AAPM/ASA 2018 — dolor crónico: Cohen et al., Reg Anesth Pain Med 2018;43:521-546; PMID: 29870458 · https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000808; dolor agudo: Schwenk et al. 2018; PMID: 29870457

4.6 Lidocaína IV¶

Parámetro	Valor
Mecanismo	Bloqueo canales Na+ voltaje-dependientes; efecto antiinflamatorio sistémico
Protocolo	Bolo: 1-1.5 mg/kg en 10 min; infusión: 1-3 mg/kg/h (máx 5 mg/kg/h)
Duración	1-24 h en contexto perioperatorio; series de 1-5 días en dolor crónico
Indicaciones	Dolor neuropático refractario, íleo postoperatorio, dolor abdominal crónico
Toxicidad	Sabor metálico -> parestesias peribucales -> tinnitus -> convulsiones -> arritmias -> PCR
Antídoto	Emulsión lipídica 20% (Intralipid): bolo 1.5 mL/kg, luego 0.25 mL/kg/min
Monitorización	ECG continuo; tener emulsión lipídica disponible
Evidencia	[B] Cochrane 2023; [C] estudios pequeños en fibromialgia

4.7 Corticosteroides sistémicos¶

Fármaco	Dosis	Indicación en dolor	Duración	Evidencia
Dexametasona	4-8 mg IV preop (antiemético + analgésico)	Dolor postoperatorio agudo (componente ERAS)	Dosis única o 24-48 h	[A]
Dexametasona	4-16 mg/día VO/IV	Dolor oncológico (compresión nerviosa, metástasis óseas, visceral)	Ciclos cortos; descenso gradual	[A]
Metilprednisolona	40-125 mg IV	Crisis de dolor agudo, radiculopatía aguda	1-3 días	[B]
Prednisona	20-60 mg/día VO	Artritis inflamatoria, dolor oncológico	Pauta descendente; riesgo cushingoide >2 semanas	[A]

4.8 Cannabis medicinal¶

Parámetro	THC (delta-9-tetrahidrocannabinol)	CBD (cannabidiol)
Receptor principal	CB1 (SNC), CB2 (inmune)	Modulación indirecta; 5-HT1A, TRPV1
Efecto analgésico	Sí (dosis-dependiente)	Antiinflamatorio; analgésico modesto
Psicoactividad	Sí	No

Indicación	Evidencia	Ratio THC:CBD recomendado
Dolor neuropático crónico	[B] Meta-análisis Cochrane: NNT 11-14; efecto modesto	Balanced 1:1 o THC predominante
Espasticidad (EM)	[A] Nabiximols (Sativex) aprobado EU	1:1 (nabiximols)
Dolor oncológico	[C] Resultados mixtos; adyuvante	Variable
Fibromialgia	[C] Estudios piloto prometedores; sin evidencia fuerte	CBD predominante o balanced
Osteoartritis	[D] Datos preclínicos; ensayos en curso	CBD tópico

En España: Regulación pendiente de ley integral; nabiximols (Sativex) disponible como medicamento de uso hospitalario para espasticidad en EM [A]. Preparados magistrales de CBD en algunas comunidades.

Tabla adyuvantes por clase¶

Clase	Fármaco	Dosis inicio	Dosis diana	Máx	NNT	NNH	Evid.
Gabapentinoide	Gabapentina	300 mg/noche	900-1800 mg/día	3600 mg	6-8	25-30	[A]
Gabapentinoide	Pregabalina	75 mg/noche	150-300 mg/día	600 mg	7.7	13-25	[A]
ADT	Amitriptilina	10 mg/noche	25-75 mg/noche	150 mg	3.6	13	[A]
IRSN	Duloxetina	30 mg/día	60 mg/día	120 mg	6.4	11	[A]
IRSN	Venlafaxina	37.5 mg/día	150-225 mg/día	225 mg	5.2-8.4	9-12	[A]
Tópico	Lidocaína 5%	1 parche/12 h	1-3 parches/12 h	3 parches	—	—	[A]
Tópico	Capsaicina 8%	1 sesión	1 sesión/3 meses	—	8-12	—	[A]
NMDA	Ketamina IV	0.1 mg/kg	0.1-0.5 mg/kg	0.35 mg/kg/h	—	—	[B]

§5 Analgesia Multimodal y ERAS¶

5.1 Concepto¶

La analgesia multimodal combina fármacos y técnicas con mecanismos de acción complementarios para lograr efecto sinérgico (no solo aditivo), con el objetivo de: - Mejorar analgesia global - Reducir consumo de opioides 30-70% [A] - Disminuir efectos adversos de cada componente individual - Acelerar recuperación funcional

5.2 Componentes ERAS relacionados con dolor¶

Fase	Componente	Evidencia
Preoperatoria	Educación paciente; optimización comorbilidades; gabapentina/pregabalina 75-300 mg preop (controvertido 2024); paracetamol 1 g VO	[A] / [B] gabapentinoides
Intraoperatoria	Dexametasona 4-8 mg IV; ketamina 0.25-0.5 mg/kg; lidocaína IV 1.5 mg/kg bolo + 1-2 mg/kg/h; bloqueos regionales; opioides a demanda mínima	[A]
Postoperatoria	Paracetamol 1 g/6 h + AINE (si no CI) + bloqueo regional/infiltración + opioides de rescate oral a demanda	[A]

5.3 Algoritmo de combinación por tipo de cirugía¶

    ANALGESIA MULTIMODAL - SELECCION POR TIPO CIRUGIA
    <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>=

    +------------------+     +------------------+
    | Cirugia menor    |     | Cirugia mayor    |
    | ambulatoria      |     | (abdominal,      |
    |                  |     |  ortopedica,      |
    |                  |     |  toracica)        |
    +--------+---------+     +--------+---------+
             |                        |
             v                        v
    +-----------------+     +---------------------+
    | Paracetamol     |     | Paracetamol IV      |
    | + AINE VO       |     | + AINE IV/VO        |
    | +/- infiltracion|     | + bloqueo regional  |
    |   local         |     |   o epidural        |
    | +/- tramadol    |     | + dexa 4-8 mg IV    |
    |   rescate       |     | + ketamina 0.1-0.25 |
    +-----------------+     |   mg/kg/h           |
                            | + lidocaina IV      |
                            |   (si abdominal)    |
                            | + opioide IV/PCA    |
                            |   rescate           |
                            +---------------------+

5.4 Combinaciones con evidencia¶

Combinación	Indicación	Reducción opioide	Evidencia
Paracetamol + ibuprofeno	Dolor leve-moderado; dental, MSK	30-40% vs opioide solo	[A]
Paracetamol + AINE + gabapentina preop	Cirugía ambulatoria	35-50%	[B]
Paracetamol + AINE + bloqueo regional	Cirugía ortopédica mayor	50-70%	[A]
Paracetamol + AINE + dexa + ketamina	Cirugía abdominal mayor (ERAS)	40-60%	[A]
Paracetamol + AINE + lidocaína IV	Cirugía colorrectal (ERAS)	40-50%	[B]
Duloxetina preop (60 mg) + paracetamol + AINE	Artroplastia	30-40%	[B] Yoo 2022
Pregabalina + bloqueo TAP + paracetamol	Cirugía abdominal laparoscópica	40-50%	[B]

5.5 Dolor no quirúrgico: principios multimodales¶

Tipo de dolor	Combinación recomendada	Evidencia
Lumbalgia crónica	Ejercicio + AINE/paracetamol + duloxetina o amitriptilina + fisioterapia	[A]
Neuropatía diabética	Amitriptilina, duloxetina, pregabalina o gabapentina (1ª línea, eficacia equivalente); combinación si monoterapia insuficiente (OPTION-DM, PMID 36259684)	[A]
Fibromialgia	Ejercicio aeróbico + duloxetina o pregabalina + TCC	[A]
Artrosis	Ejercicio + paracetamol/AINE tópico + AINE oral intermitente + duloxetina si central	[A]
Cefalea tensional crónica	Amitriptilina 10-75 mg + AINE agudo + terapia conductual	[A]
SDRC	Fisioterapia intensiva + gabapentinoide + corticoide corto plazo + bloqueo simpático	[B]

§6 Seguridad, Interacciones y Emergencias¶

6.1 Sobredosis opioide y naloxona¶

Parámetro	Detalle
Signos	Triada: miosis + depresión respiratoria (FR <8) + disminución consciencia
Naloxona IV/IM	0.4 mg IV cada 2-3 min hasta respuesta (máx 10 mg)
Naloxona intranasal	4 mg (1 spray) en una narina; repetir en 2-3 min si no respuesta
Semivida naloxona	30-90 min (más corta que la mayoría de opioides: riesgo renarcotización)
Infusión	Si recurrencia: 0.4-0.8 mg/h IV en perfusión continua
Buprenorfina	Alta afinidad mu: puede requerir dosis mayores de naloxona (2-10 mg) o doxapram
Sobredosis metadona	Observación prolongada 24-72 h por vida media larga
CDC 2022	Ofrecer naloxona a todo paciente con opioides, especialmente si >=50 MME/día, uso concurrente BZD, o historial de sobredosis [A]

6.2 Síndrome serotoninérgico¶

    SINDROME SEROTONINERGICO - RECONOCIMIENTO
    <mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark><mark>=</mark>===

    Sospecha clinica: combinacion de farmacos
    serotoninergicos + sintomas de la triada

    +-------------+-------------+---------------+
    |  Autonomico  |  Neuromusc. |   Cognitivo   |
    +-------------+-------------+---------------+
    | Taquicardia  | Temblor     | Agitacion     |
    | Diaforesis   | Mioclonias  | Confusion     |
    | Hipertermia  | Hiperrefl.  | Delirium      |
    | Midriasis    | Rigidez     |               |
    | Diarrea      | Clonus      |               |
    +-------------+-------------+---------------+
                        |
     Clonus (espontaneo o inducible) es el
     signo mas util para el diagnostico
                        |
                        v
    Criterios de Hunter: sensibilidad 84%,
    especificidad 97%
                        |
                        v
    MANEJO:
    +--------------------------------------+
    | 1. Retirar farmacos serotoninergicos |
    | 2. Benzodiazepinas (agitacion)       |
    | 3. Ciproheptadina 12 mg VO inicial,  |
    |    luego 2 mg/2 h si persiste        |
    | 4. Enfriamiento activo si >41.1 C    |
    | 5. UCI si grave                      |
    +--------------------------------------+

Fármacos con riesgo serotoninérgico relevante en dolor:

Fármaco	Mecanismo 5-HT	Riesgo si se combina con
Tramadol	Inhibición recaptación 5-HT	ISRS, IRSN, IMAO, ADT, triptanes
Tapentadol	Inhibición recaptación NA (menor 5-HT)	IMAO; riesgo menor con ISRS
Fentanilo	Inhibición débil recaptación 5-HT	IMAO (contraindicado); precaución con ISRS
Metadona	Inhibición recaptación 5-HT	ISRS, IRSN, IMAO
Duloxetina	IRSN	IMAO, tramadol, triptanes
Amitriptilina	Inhibición recaptación 5-HT y NA	IMAO, tramadol, triptanes

6.3 Prolongación QTc¶

Fármaco	Riesgo QTc	Manejo
Metadona	Alto: dosis-dependiente; principal causa de torsades de pointes entre opioides	ECG basal, a 30 días, y con cada aumento >30-40 mg/día; suspender si QTc >500 ms
Amitriptilina	Moderado	ECG si >40 años o enfermedad cardíaca; evitar si QTc >450 ms
Ondansetrón	Moderado (dosis >16 mg IV)	Máx 16 mg IV en dosis única
Haloperidol IV	Alto	ECG; evitar si QTc >450 ms

6.4 Estratificación riesgo GI¶

Factor de riesgo	Puntuación
Edad >65 años	+1
Antecedente úlcera/hemorragia GI	+2
AAS concomitante	+1
Anticoagulante concomitante	+2
Corticoide concomitante	+1
AINE dosis alta o múltiples AINEs	+1
H. pylori positivo	+1

Riesgo	Puntuación	Estrategia
Bajo	0	AINE sin gastroprotección
Moderado	1-2	AINE + IBP; o COX-2 selectivo
Alto	>=3 o antecedente complicado	COX-2 selectivo + IBP; o evitar AINEs

6.5 Ajuste renal de analgésicos¶

Fármaco	TFGe >60	TFGe 30-60	TFGe 15-30	TFGe <15 / diálisis
Paracetamol	Normal	Normal	Espaciar a /8 h	/8 h; dializible
AINEs	Normal	Precaución; uso corto	Evitar	Contraindicado
Metamizol	Normal	Reducir dosis	Reducir 50%	Evitar
Morfina	Normal	Reducir 25%	Reducir 50-75%	Evitar (M6G)
Oxicodona	Normal	Reducir 25-50%	Reducir 50%	Iniciar 1/3 dosis
Hidromorfona	Normal	Normal-reducir 25%	Reducir 25-50%	Preferida sobre morfina
Fentanilo	Normal	Normal	Normal-reducir 25%	Precaución; no dializable
Tramadol	Normal	Espaciar a /12 h	Máx 100 mg/12 h	Evitar lib. retardada
Gabapentina	Normal	200-700 mg/día	100-300 mg/día	100-300 mg post-diálisis
Pregabalina	Normal	75-300 mg/día	25-150 mg/día	25-75 mg post-diálisis
Duloxetina	Normal	Normal si >30	Evitar si <30	Contraindicado
Amitriptilina	Normal	Normal	Normal (precaución)	Normal (no dializable)

6.6 Tabla de interacciones principales¶

Interacción	Fármacos implicados	Mecanismo	Riesgo	Manejo
Serotonérgica	Tramadol + ISRS/IRSN	Exceso 5-HT sináptica	Síndrome serotoninérgico	Evitar combinación; usar opioide alternativo
QTc	Metadona + antiarrítmicos clase III	Bloqueo canal hERG K+	Torsades de pointes	ECG seriado; evitar combinación
Depresión resp.	Opioide + BZD	Depresión SNC aditiva	Muerte	Evitar; si imprescindible, reducir dosis ambos 50%
Depresión resp.	Opioide + gabapentinoide	Depresión SNC aditiva	Depresión respiratoria	Monitorizar; iniciar gabapentinoide a dosis baja
CYP2D6	Codeína + inhibidores CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión)	Bloqueo conversión a morfina	Ineficacia analgésica	Usar analgésico alternativo
CYP3A4	Fentanilo/oxicodona + inhibidores CYP3A4 (azoles, macrólidos, ritonavir)	Aumento niveles plasmáticos	Sobredosis	Reducir dosis opioide 50%; monitorizar
CYP3A4	Metadona + inductores CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína)	Disminución niveles	Abstinencia	Aumentar dosis metadona; monitorizar
GI	AINE + anticoagulante	Inhibición plaquetaria + anticoagulación	Hemorragia GI grave	Evitar; si necesario: COX-2 + IBP
Renal	AINE + IECA/ARA-II + diurético	"Triple whammy"	Fracaso renal agudo	Evitar triple combinación
Hepática	Paracetamol + alcohol crónico	Inducción CYP2E1; depleción glutatión	Hepatotoxicidad a dosis terapéuticas	Máx 2 g/día en alcoholismo
IMAO	Petidina/tramadol/tapentadol + IMAO	Exceso 5-HT + NA	Potencialmente mortal	Contraindicación absoluta; esperar 14 días tras IMAO

6.7 Resumen de emergencias¶

Emergencia	Reconocimiento	Antídoto/Manejo	Dosis
Sobredosis opioide	FR <8, miosis, coma	Naloxona	0.4 mg IV /2-3 min; intranasal 4 mg
Síndrome serotoninérgico	Clonus + agitación + hipertermia	Ciproheptadina + BZD + enfriamiento	12 mg VO inicial, 2 mg/2 h
Toxicidad AL (anestésicos locales)	Sabor metálico, convulsiones, arritmias	Emulsión lipídica 20%	1.5 mL/kg bolo, luego 0.25 mL/kg/min
Hepatotoxicidad paracetamol	>150 mg/kg o nomograma +	N-acetilcisteína IV	150+50+100 mg/kg en 21 h
Agranulocitosis metamizol	Fiebre + odinofagia + neutrófilos <500	Retirar metamizol; G-CSF; ATB empíricos	G-CSF 5 mcg/kg/día SC
Crisis hipertensiva (venlafaxina dosis alta)	PAS >180	Antihipertensivos IV; reducir/retirar fármaco	Según protocolo
Abstinencia opioide	Midriasis, piloerección, diarrea, dolor	Clonidina + sintomáticos; considerar buprenorfina	Clonidina 0.1 mg/8 h; loperamida

Fuentes principales consultadas: - CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids 2022 - EMA Metamizole Review 2024 - ASRA/AAPM/ASA Ketamine Consensus Guidelines - Opioid Equivalency - StatPearls - OPTION-DM Trial - Lancet 2022 - NeuPSIG Guidelines - Neuropathic Pain Pharmacotherapy - ERAS Society Guidelines - Multimodal Analgesia - Clinical Practice Guidelines for Postoperative Pain Management 2024 - Nature Sci Rep - Metamizole Agranulocytosis Systematic Review 2025 - CNT Collaboration (AINEs vascular/GI), Lancet 2013, PMID 23726390 - NeuPSIG / Finnerup, Lancet Neurol 2015, PMID 25575710 - CDC Opioid Guideline / Dowell, MMWR 2022, PMID 36327391 - OPTION-DM / Tesfaye, HTA 2022, PMID 36259684 - Ketamina ASRA/AAPM/ASA 2018, PMID 29870458 (crónico), 29870457 (agudo) - Metamizol, Naunyn-Schmiedeberg 2024, PMID 38888755

Guía de referencia rápida personal, No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-07-06 Verificación: ~120 afirmaciones con evidencia · 11 con cita resolvable (PMID/DOI) fijadas en esta pasada · 1 degradada a [C] (Torres «ascensor analgésico»). ⚠️ Pendientes/no usar como datos duros sin protocolo/ficha: NAC 21 h/SNAP, ketorolaco máx IV, tabla equianalgésica completa, ratios de metadona, umbral hepatotóxico paracetamol, cita primaria de Torres LM 2002. Historial de generación: - pre-2026-07 (borrador 2026-03-15) · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet (Mode 3) Fuentes: CDC 2022, NeuPSIG/Finnerup 2015, ASRA/AAPM/ASA 2018, CNT Collaboration 2013, OPTION-DM 2022, EMA (metamizol 2024 / codeína 2013-2015), NICE CG173, ERAS Society, IASP 2020, AEMPS/FDA (fichas técnicas)